Manejo de las lesiones por aplastamiento en terremotos
Management of crush injuries in earthquakes
Introducción
Manejo de las lesiones por aplastamiento en terremotos (MLPAT)
Los terremotos se encuentran entre los desastres naturales más impredecibles y catastróficos que pueden causar un gran número de víctimas, una destrucción grave de las infraestructuras urbanas y rurales y una alta mortalidad sin previo aviso. Los principios del tratamiento médico de los terremotos son como los de otros desastres, ya sea caracter naturales o artificiales. Esto incluye las cuatro etapas PMRR , que son: preparación, mitigación, respuesta y recuperación. Estas deben modificarse según la naturaleza del desastre, el número de víctimas, el tipo y gravedad de las lesiones.
A partir de este momento utilizamos la abreviatura MLPAT en el lugar de Manejo de las lesiones por aplastamiento en terremotos.
La preparación para los terremotos incluye la construcción de edificios bien estructurados que puedan resistir terremotos y una comunidad resiliente que pueda hacer frente a los desastres y volver a su funcionamiento normal lo antes posible. Por ejemplo, Ikegaya et al. de Japón. Informó sobre:
El establecimiento de un sistema de purificación por ósmosis inversa en un hospital que pueda suministrar agua ultrapura que cubra el 85 % de las necesidades diarias de consumo de agua del hospital como preparación para la diálisis renal en el manejo de futuros síndromes de aplastamiento relacionados con terremotos.
Ikegaya et al. Japón
La mitigación, es reducir los efectos del terremoto inmediatamente después de que ocurre evacuando a los habitantes del área del terremoto para evitar el riesgo de réplicas que pueden causar el colapso de edificios no colapsados y dañados, y proporcionándoles los cinco elementos esenciales para la supervivencia , que son refugio, alimentos y agua, energía. recursos, instalaciones de comunicación y esperanza.
La respuesta incluye tener un centro de coordinación y gestión para controlar y gestionar el desastre. La respuesta médica es una parte importante de la gestión de desastres que tiene cuatro componentes:
⌘ Búsqueda y rescate.
⌘ Clasificación y estabilización inicial.
⌘ Atención definitiva.
⌘ Evacuación.
finalmente, la recuperación es la acción realizada para que la comunidad regrese a su funcionamiento normal. Una destrucción importante supone que las instalaciones de atención médica, las rutas de transporte y los suministros médicos queden totalmente interrumpidos lo que supone un impacto negativo a largo plazo en la salud de la población. La gestión exitosa del desastre debe de significar la recuperación de todos estos componentes.
Los dos recientes terremotos consecutivos de Kahramanmaraş 2023 que ocurrieron el 6 de febrero de 2023 en el sur de Turquía demostraron la importancia de todas estas etapas.
Estos terremotos tuvieron 9 h entre sí con una severidad de 7,8 y 7,6 Richter, y una extensión de 500 km de diámetro. Causaron la muerte a más de 57 mil víctimas y dañaron más de 230 mil edificios. La zona del desastre se encontraba en una zona de alta pobreza con edificios antiguos y un gran número de refugiados sirios que vivían en casas hacinadas, lo que aumentó el número de muertes.
Los miembros del comité de desastres de la asociación de medicina de emergencia de Turquía realizó un informe basado en las observaciones dadas por los equipos médicos locales que participaron en la respuesta médica de este desastre.
El resumen de estas observaciones incluyen 4 puntos principales:
⌘ El frío, invierno, con nieve y hielo en las carreteras retrasó el transporte de los equipos de respuesta médica.
⌘ Escasez de suministro de equipo médico.
⌘ Despliegue de profesionales de atención médica en el área del terremoto no estaba planificado ni coordinado.
⌘ La mayoría de los equipos de atención médica reconocieron su falta de conocimiento y experiencia en el tratamiento de pacientes lesionados en un terremotos.
El punto más sorprendente es la falta de conocimiento, descrito también por otros servicios médicos en otros desastres. El conocimiento básico sobre la fisiopatología y los mecanismos de las lesiones por aplastamiento relacionadas con terremotos y cómo tratarlas, tanto en el lugar de rescate como en el hospital, es de suma importancia, implementar esta formación para quienes participan en el rescate tras un terremoto.
La muerte en el lugar del derrumbe puede deberse a:
⌘ Trauma directo en la cabeza, la columna vertebral, el pecho, y los vasos principales.
⌘ Asfixia bajo los escombros o
⌘ Cambios metabólicos agudos resultantes de la liberación de una extremidad aplastada.
Una muerte posterior puede deberse a:
⌘ Sepsis o insuficiencia renal después del síndrome de aplastamiento.
La presión continua a largo plazo sobre un grupo muscular causa una lesión por aplastamiento con necrosis extensa de esos músculos, con o sin problemas neurológicos asociados.
El síndrome de aplastamiento (SA) es un tipo de lesión por aplastamiento que tiene una alta mortalidad y se caracteriza por complicaciones sistémicas después de la extracción del paciente. Es la segunda causa principal de muerte después del trauma directo después de un terremoto.
De las 957 víctimas del terremoto de Kahramanmaraş (Turquía), el 7,7 % tuvo lesiones por aplastamiento y el 2,1 % tuvo síndrome compartimental.
Resumen histórico, el profesor Antonino D’Antona, cirujano italiano y director de cirugía de la Universidad de Nápoles, fue probablemente la primera persona en describir la asociación entre la rabdomiólisis y la lesión renal después del terremoto de Messina, Italia, 1909, se encargó de atender a 197 pacientes heridos por un terremoto, siete estaban en shock y dos murieron de uremia.
Al mismo tiempo, fue descrito por Franz von Colmers, un cirujano alemán, que participo junto con un equipo de asistencia para tratar a los pacientes en el terremoto de Messina.
En 1941, Bywaters describió cuatro casos de síndrome de aplastamiento que no se habían mencionado antes en la literatura inglesa. Demostró los cambios degenerativos en los túbulos proximales de los riñones y en la parte distal de la nefrona por restos derivados del daño muscular.
Las lesiones prolongadas por aplastamiento en el pecho y el abdomen suelen causar la muerte sobre los escombros. En consecuencia, la mayoría de los pacientes que llegan a los hospitales tienen lesiones por aplastamiento en las extremidades.
En este sentido, nuestro objetivo es:
Revisar el manejo médico prehospitalario de las lesiones por aplastamiento producidas en terremotos de pacientes extraídos de los escombros.
Información que será útil para aquellos profesionales de la salud que tengan la posibilidad de trabajar en la asistencias de víctimas de terremotos con el fin de mejorar la atención y manejos de estos pacientes.
Epidemiología del MLPAT
Aunque cada año ocurren más de un millón de terremotos, anualmente se notifican menos de cuarenta. Figura 1. Los grandes terremotos pueden dañar hasta el 8% de la población en riesgo. La mayoría de las muertes ocurren dentro de las primeras 3 horas después de un terremoto. Más del 80% de las muertes relacionadas con terremotos ocurren en nueve países (Chile, China, Irán, Italia, Japón, Pakistán, Perú, Rusia y Turquía).
Reproducido de Our World in Data, Fuente: EM-DAT, CRED/Université catholique de Louvain, Bruselas (Bélgica).
En la figura 2 se muestra los 11 terremotos más mortíferos de la historia de la humanidad, dos de ellos ocurrieron en Antakya, Turquía, donde murieron más de un cuarto de millón de personas.
Alrededor del 20 % de las muertes se pueden prevenir con una respuesta médica temprana y adecuada.
Estos terremotos se produjeron en un cinturón que se extiende desde Turquía en el oeste, hasta Japón y Filipinas en el este.
Después de un terremotos, las personas con movilidad reducida, ancianos, personas con parálisis, las amputadas, las que estén conectadas a oxígeno o ventiladores, las que están en sillas de ruedas y andadores son más propensas a quedar atrapadas bajo los escombros y desarrollar lesiones por aplastamiento.
La mayor carga de trabajo respecto a la atención médica ocurre en los primeros días después de un gran terremoto, principalmente en las primeras 24h.
Los pacientes lesionados que fueron hospitalizados dentro de las primeras 24h tuvieron lesiones por aplastamiento y complicaciones significativamente más graves.
Observa el cinturón que se extiende desde Turquía en el oeste hasta Japón y Filipinas en el este.
Biomecánica de las lesiones por terremotos
Los efectos de los terremotos en los humanos dependen de 5 factores:
⌘ El diseño de la estructura de los edificios.
⌘ La fuerza del terremoto que se mide según la magnitud de Richter.
⌘ Los factores asociados que pueden incluir réplicas, deslizamientos de tierra, tsunamis, incendios, liberación de materiales nucleares y destrucción de presas.
⌘ La demografía y las comorbilidades de los pacientes.
⌘ El clima y el medio ambiente donde ocurrió el terremoto.
Ding et al. comparó la gravedad de las lesiones del terremoto de Wenchuan de 2008 en China, con una intensidad de 8 en la escala de Richter, y el terremoto de Nepal de 2015, con una intensidad 8,1 en la escala de Richter.
Aunque la intensidad de estos dos terremotos fue la misma, la climatología ambiental entre los dos lugares fué completamente diferente.
Los edificios en el terremoto de Wenchuan estaban hechos principalmente de ladrillos y concreto en comparación con barro o piedras en el terremoto de Nepal.
Los autores estudiaron a 465 pacientes del terremoto de Wenchuan y a 71 pacientes del terremoto de Nepal:
⌘ El terremoto de Wenchuan tuvo significativamente más lesiones por aplastamiento (11,2% en comparación con 2,8%, P = 0,03),
⌘ El terremoto de Nepal tuvo más lesiones por impacto de objetos (18,3% en comparación con 2,8%, P <0,0001).
De manera similar, van der Tol et al. comparó a los pacientes con lesión renal aguda (LRA) relacionados con el síndrome de aplastamiento del terremoto de Cachemira de 2005 ( n = 88) con el terremoto de Mármara de 1999 ( n = 596).
Ambos terremotos tuvieron la misma intensidad de 7,6 Cachemira y 7,4 Mármara en la escala Richter.
Los pacientes de Mármara:
⌘ Tuvieron significativamente más LRA (13,6 por 1000 víctimas en comparación con 1,3 por 1000 víctimas; P <0,001).
⌘ Significativamente más fasciotomías (52% en comparación con 26%, P <0,001).
⌘ Más amputaciones (16% en comparación con 3%, P < 0,001)
⌘ Mas diálisis renales (80% en comparación con 63%, P = 0,0003).
Estas diferencias se atribuyeron a la calidad estructural de los edificios, la atención médica disponible y los tiempos de traslados a los hospitales disponibles.
Pan y col. estudió el impacto de la estructura de los edificios dañados y la ubicación de las víctimas sobre la gravedad y el tipo de lesiones sufridas.
Esto incluía la altura del edificio, la gravedad de los daños estructurales y las lesiones de los pacientes.
Se estudiaron 309 personas del terremoto de Meinong, Taiwán, de 2016, que tuvo una intensidad de 6,4 en la escala de Richter, de los cuales el 37,2% murieron, el 38,2% resultaron heridos y el 24,6% no resultaron heridos.
Los residentes que vivían en pisos altos tenían una probabilidad de morir del 2,9%, los que vivían en edificios que colapsados tenían una probabilidad de morir del 18,2% en comparación con otros edificios no colapsados.
El 80% de los residentes que estaban en edificios derrumbados sufrieron lesiones por aplastamiento.
Aquellos pacientes que fallecen bajo los escombros tras un terremoto tendrán más lesiones en el tórax y abdomen, mientras que aquellos pacientes que llegan a los hospitales tendrán lesiones y fracturas en las extremidades.
Estas fracturas involucran frecuentemente las extremidades y en particular huesos largos, estas se repiten con mayor frecuencia en las extremidades inferiores figura 3, principalmente el peroné y la tibia, y con frecuencia serán conminuta en comparación con las fracturas fortuitas de la vida diaria.
Paciente herido por el terremoto que fue trasladado desde el lugar del terremoto de Kahramanmaraş a Ankara, Turquía, donde fue atendido en el Hospital de la ciudad de Bilkent. Obsérvese la gran área de piel necrótica en el lado lateral y frontal de la rodilla izquierda, donde la piel se apoya directamente sobre los huesos. Obsérvese también la hinchazón de la pierna izquierda y la necrosis de la parte posterior de la pierna derecha.
Que la víctima quede atrapada y las condiciones ambientales son factores importantes. Las víctimas pueden quedar atrapadas durante días bajo los escombros. La supervivencia dependerá entonces de sus lesiones y de sus necesidades de agua y alimentos.
Los pacientes heridos en un terremoto pueden quedar atrapados en espacios reducidos, lo que dificulta su rescate.
Este tipo de accidentados con mucha probabilidad tendrá los siguientes signos o síntomas:
Copyright: AFP or licensors.
⌘ Deshidratación.
⌘ Hipotermia.
⌘ Hipertermia ambiental.
⌘ Anomalías metabólicas.
⌘ Polvo en las vías respiratorias.
⌘ Traumatismo craneoencefálico cerrado.
⌘ Hipovolemia.
⌘ Deshidratación/inanición.
⌘ Arritmias cardíacas.
La pérdida de sangre se puede repetir o persistir durante la extracción al movilizar al paciente, en ocasiones las opciones de control de hemorragias pueden ser limitadas.
Fisiopatología del síndrome de aplastamiento para el MLPAT
Muchas de las víctimas que esperan ser rescatadas bajo los escombros son candidatos potenciales a sufrir síndrome de aplastamiento. El SA es una complicación sistémica que se produce después de liberar la compresión muscular después de un período suficiente para que el ácido láctico, la mioglobina, el potasio y otras posibles toxinas se acumulen dentro del tejido comprimido.
El tiempo necesario para que se instaure daño suele ser superior a 1h, pero dependiendo de varios factores puede darse en menos de 1h.
Esta lesión por isquemia-reperfusión conduce a una situación en la que algunas moléculas se acumulan dentro del músculo aplastado mientras que otras se liberan a la circulación y afectan de manera sistémica a otros órganos.
La rabdomiólisis es la descomposición y liberación de tejido muscular (mioglobina) en el torrente sanguíneo, lo que produce insuficiencia renal y, posteriormente, acumulación de compuestos tóxicos en la sangre [Figura 4].
Algunos materiales cambian su gradiente de concentración desde el espacio extracelular al intracelular, entre otros: el sodio, el agua y el calcio, que ingresan a la célula, mientras que otros, como el potasio y la mioglobina, se liberan al espacio extracelular.
El calcio intracelular elevado provoca contracciones musculares que consumen las reservas celulares de trifosfato de adenosina (ATP).
La falta de ATP provoca daño mitocondrial junto con la liberación de enzimas como proteasas y fosfolipasas. Estas enzimas, combinadas con el estrés oxidativo, dañan los fosfolípidos de la membrana celular, lo que conduce a la lisis de las células musculares.
En consecuencia, los metabolitos tóxicos que se acumulaban en las células se liberan al compartimento extracelular. Estas sustancias dañan los capilares, lo que provocará una fuga de líquido por la membrana capilar dañada y una concentración de líquido en el tercer espacio.
El aumento de líquido dentro de los compartimentos musculares rodeados por fascia, como en los músculos de la pierna, el muslo, la región de los glúteos, aumentará la presión dentro de estos compartimentos.
Inicialmente, este aumento de líquido supera la presión de los vasos más pequeños que los ocluye y agota aún más las fuentes de energía de las células, como el ATP y el glucógeno.
Posteriormente, la disminución de la circulación provoca una reducción de la saturación de oxígeno que conduce al metabolismo anaeróbico y a la acumulación de ácido láctico.
Se producen daños importantes cuando se restablece la circulación retirando los objetos que causa la compresión y liberando las extremidades aplastadas.
La reperfusión transporta materiales tóxicos como, mioglobina y potasio extracelular elevado a la circulación sistémica, lo que puede provocar arritmias cardíacas y una parada cardio respiratoria.
Además, la hipocalcemia aumentará los efectos de la hiperpotasemia en el corazón.
Durante la reperfusión, se produce una inflamación que activa los leucocitos que atacan los tejidos de la extremidad lesionada y liberan más toxinas al resto del cuerpo, incluida la mioglobulina.
La mioglobulina y el ácido úrico pueden dañar directamente el riñón al formar una estructura sólida dentro de los túbulos renales que provocan su obstrucción.
(Ilustrado por el Profesor Fikri Abu-Zidan y el Profesor Arif Alper Cevik, Facultad de
Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los Emiratos Árabes Unidos)
Los pacientes con lesiones por aplastamiento tienen un alto riesgo de sufrir un shock a las pocas horas de presentarse la patología.
Puede ser un shock:
⌘ Hipovolémico por una hemorragia externa, Intraabdominal, pélvica, intratorácica
⌘ Shock distributivo causado por extravasación de líquido al tercer espacio.
⌘ Shock espinal causado por una lesión en la columna.
⌘ Shock cardíaco causado por metabolitos tóxicos e hiperpotasemia durante la reperfusión de las extremidades aplastadas.
Es importante reconocer el tipo de shock para realizar un tratamiento adecuado. La hipotensión aumenta el riesgo de sufrir IRA y lesión cerebral traumática.
Rabdomiólisis y cambios metabólicos para el MLPAT
Hay tres pilares para el diagnóstico de rabdomiólisis:
1- Una extremidad hinchada y aplastada
2- Coloración de la orina (de color rojiza – marrón) que imita la hematuria.
3- Finalmente elevación de la creatinina fosfoquinasa (CPK), que es el indicador más sensible de lesión por aplastamiento.
La CPK sérica alcanza su punto máximo después de 1 a 3 días de la lesión y disminuye después del 5º día.
La rabdomiolisis generada por aplastamiento generalmente se define como el aumento de la CPK sérica, 5 veces el límite superior normal (alrededor de 1000 U/L).
La gestión de catástrofes por terremotos con una cantidad muy elevada de víctimas es un desafío, ya que las condiciones donde se encuentra el paciente y las condiciones sanitarias son muy precarias, con mano de obra para el rescate con capacitada limitada, a esto se suma la destrucción de la infraestructura médica y retrasos en el traslado del paciente al centro médico debido a que las carreteras están dañadas.
Por lo general después de una catástrofe como un terremoto, es difícil tener acceso a pruebas y resultados de laboratorio.
El personal sanitario al no tener acceso a los resultados de laboratorio sólo podrán diagnosticar rabdomiolisis con los dos ítems menos sensibles (extremidad hinchada y deformada y una coloración muy oscura).
Cuando los pacientes extraídos de los escombros tienen la opción de recibir una asistencia avanzada en un hospital de campaña o son trasladados a hospitales de primer nivel podremos realizar pruebas de laboratorio y descubrir cambios metabólicos importantes.
El análisis de orina puede mostrar la presencia de cilindros granulares pigmentados. El análisis sérico puede demostrar la presencia de hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia y creatinina sérica elevada.
La hiperpotasemia puede dar lugar a arritmias cardiacas y puede ocurrir sin un hallazgo de insuficiencia renal aguda.
Puede haber hipocalcemia en las primeras etapas de la rabdomiólisis debido al depósito de calcio en los tejidos musculares necróticos. Rara vez es sintomático y no debe tratarse.
La hiperfosfatemia es el resultado del fosfato inorgánico liberado por los músculos dañados.
La hiperuricemia es causada por la conversión hepática de las purinas liberadas por las células musculares lesionadas. Figura 4
La liberación de fosfatos y ácidos orgánicos de los músculos dañados conduce a una mayor brecha aniónica.
Se debe realizar un recuento sanguíneo completo (RSC) en todos los casos sospechosos de rabdomiólisis porque un aumento del recuento de glóbulos blancos es un indicador de un proceso inflamatorio.
Cuando se sospecha de una coagulación vascular diseminada, se debe medir y repetir según sea necesario:
⌘ El tiempo de protrombina,
⌘ El tiempo de trombina parcial activada,
⌘ El índice normalizado internacional
⌘ El fibrinógeno.
La hipoalbuminemia indica daño capilar severo por rabdomiólisis. Tanto la albúmina como los eritrocitos pueden filtrarse hacia los tejidos intersticiales. Esto puede causar shock que se asocia con una reducción aguda del hematocrito en ausencia de hemorragia o hemólisis obvia. Figura 4.
Lesión renal aguda en el MLPAT
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación grave del síndrome de aplastamiento en los primeros días posteriores a la lesión. Su gravedad se asocia con la cantidad de daño muscular y el retraso en la reanimación con líquidos.
La reanimación con líquidos rápida y adecuada parece ser la clave para prevenir la insuficiencia renal después de una lesión por aplastamiento. Ocurre en más de un tercio de los pacientes que se les diagnostican síndrome de aplastamiento.
En general, entre el 3% y el 5% de todos los pacientes lesionados en un terremoto pueden desarrollar IRA, la mayoría de estos pacientes, por lesiones de aplastamiento, no obstante una hipotensión prolongada en el tiempo asociada puede causar un IRA.
De los 1.827 pacientes lesionados después del terremoto de Wenchuan de 2008, el 8,2% tenía síndrome de aplastamiento, de los cuales el 42% tenía IRA. De los que tenían IRA, el 53,2 % necesitó terapia de reemplazo renal y el 8,1 % murió.
De los 476 pacientes heridos por el terremoto de Mármara en 1999, el 18,3 % tenía IRA. El 68% de los que padecían IRA necesitaron terapia de reemplazo renal, el 11,8 % de los que necesitaban diálisis murieron.
De los 5.302 pacientes que fueron hospitalizados después del terremoto de Mármara de 1999, el 12 % tenía problemas renales y el 9 % necesitaba diálisis.
Muchos de los pacientes heridos en terremotos que sobreviven al aplastamiento inicial en el campo tienen muchas posibilidades de morir horas o días más tarde debido a la falta de instalaciones para realizar una terapia de diálisis.
El término “desastre renal ” se introdujo por primera vez después del terremoto de Armenia de 1.988 para describir el problema de salud después de una catástrofe.
La IRA se puede definir como:
Un aumento de 1,5 veces de la creatinina sérica o de 0,5 mg/dl, una disminución de la tasa de filtración glomerular del 50%, y una reducción de la diuresis por debajo de 0,5 ml/kg/h durante más de 6h.
Dependiendo de la gravedad de la IRA, puede presentarse con: oliguria, seguida de poliuria entre 1 y 3 semanas después de producirse la lesión.
En la aparición de la IRA intervienen tres mecanismos: prerrenal, renal y postrenal.
Los mecanismos pre-renales incluyen:
⌘ Hipovolemia grave debido a la privación de líquidos mientras se está atrapado.
⌘ Sangrado de los órganos toracoabdominales en mayor medida.
⌘ Rotura de grandes vasos.
⌘ Daño cardíaco.
⌘ Lesión por isquemia-reperfusión después de liberar la extremidad aplastada lo que causa un daño endotelial capilar y secuestro de líquido en el tercer espacio.
Las causas renales incluyen:
⌘ La nefrotoxicidad por exceso de bilirrubina o ácido úrico,
⌘ Depósitos de sustancias sólidas como calcio en túbulos renales.
⌘ Exceso de fósforo libre dentro de los riñones.
Las causas post-renal incluyen:
⌘ Obstrucción, la cual puede ser causada por lesiones uretrales por traumas, principalmente en la pelvis.
Triaje extrahospitalario en el MLPAT
El triaje es el proceso de identificar y clasificar a las víctimas según la gravedad de las lesiones con el objetivo de determinar sus necesidades clínicas y relacionarlas con el centro de salud más adecuado para priorizar su traslado y administra el tratamiento adecuado.
La presencia de variables de difícil manejo como: múltiples víctimas, pacientes con varias lesiones traumáticas graves, y la falta de profesionales sanitarios formados en catástrofes impiden una clasificación rápida.
El control y manejo de estas variables ayuda a maximizar la eficiencia en el uso de recursos para garantizar que se salve la mayor cantidad posible de pacientes.
Las decisiones para clasificar las personas heridas siempre son difíciles. A menudo se realiza en un tiempo limitado e información limitada en una situación de desastre. Los pacientes pueden recibir una clasificación poco precisa o no adecuada de forma involuntaria.
Para clasificar a pacientes heridos se pueden utilizar criterios fisiológicos, anatómicos y por mecanismo de lesión, a los pacientes que se encuentren en el lugar de la catástrofe.
El índice de triage prehospitalario CRAMS valora (circulación, respiración, abdomen/tórax, motor y habla), el triage de trauma START (clasificación simple y tratamiento rápido) y la escala de coma de Glasgow son algunos de los sistemas más utilizados de clasificación.
El sistema de triage START modificado se emplea habitualmente y es eficaz en casos de desastres o situaciones de múltiples víctimas.
El sistema de triage START identifica a las víctimas que requieren atención inmediata, de aquellas que pueden esperar para recibir un tratamiento más tarde de aquellas que ya están muertas o no son reanimables.
Es obvio que las víctimas lesionadas por aplastamiento que están vivas requieren un tratamiento inmediato.
Un tratamiento rápido y adecuado salva vidas y reduce las complicaciones a largo plazo en lesiones por aplastamiento y sobre todo cuando se desarrolla el síndrome de aplastamiento.
En los terremotos la supervivencia de las víctimas que quedan atrapadas bajo los escombros es baja, sin embargo las víctimas vivas que se extraen y tienen lesiones por aplastamiento existe la posibilidad de tratarlas de forma adecuada y minimizar las complicaciones posteriores.
El sistema de clasificación START utiliza códigos de colores para pacientes:
⌘ ROJO: atención inmediata.
⌘ AMARILLO: atención retrasada.
⌘ VERDE: heridos que pueden caminar.
⌘ NEGRO: fallecido.
Los pacientes con lesiones por aplastamiento deben recibir atención inmediata en el lugar donde se encuentren atrapados para prevenir complicaciones. Sin embargo, la clasificación START de las víctimas se define por varios factores como; la capacidad de caminar, la respiración espontánea o no, frecuencia respiratoria, pulso radial, y estado mental. Por lo tanto, en situaciones de desastre, las decisión de clasificación de un paciente no pueden concentrarse únicamente en la lesión por aplastamiento, si no, en el contexto salud completo y las circunstancias que envuelven a la víctima.
Los pacientes suelen ser trasladados directamente al hospital más cercano en sus coches privados, por lo tanto una buena opción sería realizar el triaje delante de la puerta del hospital antes de entrar, para no colapsar con pacientes leves.
La experiencia en el tratamiento de pacientes heridos durante la segunda guerra del Golfo Pérsico en 1990 y su clasificación a la entrada del hospital nos enseñó que el cirujano más experimentado deberá realizar la clasificación en la puerta de urgencias y no desde el quirófano.
Que el cirujano lideré las prioridades de quirófano ofrece una coordinación y gestión del proceso de clasificación, ahorra tiempo, recursos y un triage de los pacientes adecuados.
Kulakoğlu et al. describió su experiencia en el hospital durante el terremoto de Kahramanmaraş de 2023 (Turquía). Su hospital estaba en el epicentro del terremoto y no sufrió daños de consideración, el personal médico atendió a 957 víctimas del terremoto, 402 en el primer día de los cuales 174 (18%) fueron ingresados en el hospital, incluidos 140 en habitaciones de observación y 34 en la unidad de cuidados intensivos.
Los profesionales de emergencia que trabajaron en la zona del terremoto de Kahramanmaraş identificaron que los familiares de las víctimas llevaron a los afectados a los hospitales gran parte de estos pacientes ya fallecidos, lo que afectó en el tratamiento de pacientes con mayor tasa de supervivencia.
Primera atención en la zona de rescate en el MLPAT
La prioridad principal de los servicios médicos es garantizar su propia seguridad personal y sus necesidades básicas cuando trabajan en una zona de catástrofe.
El personal médico que trabaja para atender a personas en una catástrofe, debe de prepararse con elementos básicos que le den confort, por ejemplo: alimentos, agua, donde dormir, calor, sistemas de comunicaciones, todo esto antes de viajar a la zona del desastre, de lo contrario, ellos mismos se convierten en una carga para una población muy necesitada de recursos básicos.
Después de una semana de los terremotos de Kahramanmaraş (Turquía), los equipos voluntarios de atención médica tuvieron problemas para cubrir sus necesidades básicas.
También se detectó que el personal médico voluntario ayudaba directamente a sacar a personas de las estructuras colapsadas, estos equipos deben concentrarse en la atención y el tratamiento médico de las víctimas rescatadas, la liberación de víctimas atrapadas lo realizan equipos USAR con las herramientas y EPIs adecuados.
Prioridades de los equipos médicos en una catástrofe
Las prioridades de los equipos médicos en la zona de la catástrofe incluyen:
Primera , la evaluación del lugar del siniestro para revisar la seguridad y la situación de las víctimas.
Segunda, Realizar un triage médico de los pacientes.
Tercera, Realizar evaluación primaria para detectar lesiones emergentes que pongan en peligro la vida de los pacientes.
Cuarta, Comenzar tratamiento médico que no se pueda retrasar y realizable sobre el terreno.
Quinta, Traslado por prioridad médica del paciente a centro médico “útil” más cercano.
En ocasiones, algunas de estas prioridades no pueden lograrse debido a limitaciones: logísticas, humanas, de infraestructuras, etc.
Cuando existe un derrumbe, el espacio alrededor de las víctimas es muy reducido, lo que dificulta el acceso a los pacientes para poder realizar una asistencia médica adecuada. Tenemos que tener en cuenta la importancia de iniciar el tratamiento médico antes de comenzar la extracción de las víctimas.
Todo el proceso médico con este tipo de pacientes atrapados comienza desde la toma de contacto con el paciente.
Los equipos médicos cuando llegan a la zona del derrumbe en muchas de las situaciones solo pueden establecer contacto verbal, de esta forma ir entrevistando al paciente si este está consciente para conseguir una evaluación de la situación, diagnóstico, posición de la víctima durante el trabajo de aproximación del grupo USAR.
La medicina de desastres realiza su trabajo en un entorno hostil y sucio, y en particular, el tratamiento de las víctimas después de un terremoto, particularmente aquellos expuestos a lesiones traumáticas, requiere un formación, preparación y enfoque diferente al que se brinda en los centros hospitalarios y la medicina extrahospitalaria en ciudad.
Algunas víctimas permanecen atrapadas entre los escombros durante largos períodos y necesitan atención médica desde su localización.
Si se inicia un tratamiento rápido y adecuado desde la toma de contacto del paciente, lo que puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones graves como la IRA, el síndrome compartimental, rabdomiólisis y el paro cardíaco.
Detener un sangrado, mantener las vías respiratorias permeables, apoyar en la ventilación, administrar líquidos intravenosos y la prevención de la hipotermia son conceptos básicos de la atención inicial en este tipo de víctimas.
Como premisa, no podemos presuponer que una víctima atrapada que puede hablar está adecuadamente oxigenada.
La insuficiencia renal IR es la complicación más grave del síndrome de aplastamiento.
Teniendo en cuenta esta complicación, los profesionales encargados de aplicar el tratamiento médico debe establecer, dos vías intravenosa/intraósea para mantener un flujo adecuado, preferiblemente obtener un acceso vascular de gran tamaño para iniciar una reanimación con líquidos adecuado.
Antes de liberar la extremidad aplastada en el MLPAT
Antes de liberar la extremidad aplastada, es esencial una hidratación intravenosa adecuada con infusión de solución salina isotónica a una velocidad de 1 a 1,5 L/h en adultos y de 10 a 20 ml/kg/h en niños.
Líquidos que contienen potasio como el lactato de Ringer, deben evitarse debido al riesgo de hiperpotasemia en estos pacientes.
El personal del equipo médico debe tener cuidado con la cantidad de volumen de líquido administrado durante la reanimación, debido a algunos factores a tener en cuenta como, la edad de la víctima, las comorbilidades, índice de masa corporal, tipo de lesiones y tiempo de permanencia atrapado bajo los escombros.
La infusión en bolo rápido de solución salina isotónica puede ser perjudicial para las víctimas que permanecen durante mucho tiempo bajo los escombros, ya que se instaura en muchos pacientes una oliguria a la cual no le beneficia una infusión rápida de líquidos.
La ecografía (ECO) en la zona de rescate es un elemento útil para el tratamiento de pacientes pluri-patológicos. La ECO. es útil para definir el tipo de shock y un mejor control de la administración de líquidos, midiendo el diámetro de la vena cava inferior como ejemplo.
El uso de un analizador de sangre portátil es muy útil para abordar este tipo de pacientes atrapados durante horas incluso días, un control de las anomalías electrolíticas en todas las fases del rescate puede ser lo que marque la diferencia en el pronóstico del paciente.
Después de liberar la extremidad aplastada en el MLPAT
Los pacientes atrapados deben ser reevaluados inmediatamente después de la extracción. Se debe registrar el tiempo que el paciente ha estado bajo los escombros hasta la extracción. El retraso en la liberación de extremidades aplastadas aumenta significativamente el riesgo de amputación.
El tiempo medio de extracción de los pacientes atrapados que fueron hospitalizados después de los terremotos de Kahramanmaraş Turquía 2023, osciló entre 36 y 58 h.
Los pacientes asistidos pueden requerir un enfoque diferente al ABCDE adoptado por el ATLS. En un entorno muy difícil para el tratamiento de pacientes, se tendrá en cuenta su patología principal como por ejemplo el enfoque de: sangrado masivo, vías respiratorias, respiración, circulación e hipotermia el protocolo de actuación MARCH puede ser más apropiado.
El sangrado es la principal causa de muerte prematura en pacientes atrapados durante las primeras horas. El sangrado masivo debe reconocerse y detenerse inmediatamente. Se debe utilizar un torniquete sólo para hemorragias potencialmente mortales cuando la presión directa o las medidas hemostáticas fallan.
Los torniquetes se deben retirar lo antes posible para reducir sus efectos isquémicos. Después de esto, se deben asegurar y mantener las vías respiratorias mientras se protege la columna cervical, las lesiones de la médula espinal ocurren en alrededor del 4 % de las fracturas de columna.
A esto le sigue la evaluación y la asistencia a la vía aérea. Se debe aplicar inmediatamente la descompresión del neumotórax a tensión y un vendaje oclusivo diseñado adecuadamente para el neumotórax abierto.
Algunas víctimas pueden necesitar analgésicos cuando las costillas rotas afectan su función respiratoria. Se debe considerar la administración de oxígeno teniendo en cuenta las condiciones de seguridad.
A esto le sigue una evaluación de la circulación y medidas para estabilizarla con líquidos intravenosos o incluso reanimación cardiopulmonar si es necesario.
Se debe utilizar la estabilización pélvica con cinturones pélvicos o sábanas cuando la situación clínica haga sospechar que existe un sangrado de cadera es la causa del shock.
Por último, es importante prevenir la hipotermia , especialmente en un ambiente frío, sin ventilación, y contaminado. El cuerpo o sus extremidades deben exponerse sólo si es necesario. Se debe cubrir a los pacientes con material de protección térmica adecuado lo antes posible.
Líquidos calientes son el método más eficaz para prevenir y tratar la hipotermia. A esto debe seguir un valoración secundaria, incluso si no hay lesiones externas aparentes para diagnosticar y tratar cualquier lesión que no se haya detectado durante la valoración primaria, con un seguimiento planificado y adecuado.
Esté atento a los signos tardíos del síndrome de aplastamiento, como disminución de la producción de orina, orina oscura, signos y síntomas de uremia. Creemos que para este tipo de pacientes una valoración terciaria será muy útil para las víctimas del terremoto, y otra valoración después del traslado cuando llegue al punto de atención.
Síndrome de aplastamiento
Las regiones del cuerpo que más se lesionan en los terremotos son las extremidades.
El síndrome de aplastamiento puede aparecer independientemente de la gravedad de la lesión. Sin embargo, la gran masa muscular de una extremidad inferior aplastada conlleva un mayor riesgo de desarrollar rabdomiólisis y síndrome de aplastamiento.
En un estudio, el 42,5 % de las víctimas de lesiones por aplastamiento desarrollaron síndrome compartimental. Decoloración de la piel, palidez, moteado , equimosis o edema deben inspeccionarse cuidadosamente. Una palpación suave puede identificar sensibilidad, anomalías de la sensación, sospecha de fracturas, la presencia de pulsos arteriales en las extremidades superiores e inferiores y el tiempo de llenado capilar. Si bien los dispositivos de oximetría de pulso portátiles pueden proporcionar datos valiosos sobre el pulso y la saturación de oxígeno, un examen clínico exhaustivo será suficiente para abordar las lesiones por aplastamiento.
El diagnóstico precoz del síndrome compartimental es esencial para el tratamiento eficaz del síndrome de aplastamiento. El riesgo aumenta en los miembros fracturados y aplastados. Por lo tanto, la sospecha precoz es importante para su diagnóstico, que puede pasarse por alto fácilmente si no se sospecha.
Una lesión por aplastamiento de los músculos que están rodeados de fascia produce edema, hinchazón del tejido y hemorragia intersticial dentro del compartimento. Esto aumenta la presión compartimental, lo que provoca un mayor colapso de la microcirculación, isquemia y lesiones nerviosas y musculares irreversibles.
Presión compartimental
La presión compartimental normal es inferior a 10 mm Hg. Cuando supera los 20 mm Hg, el flujo sanguíneo capilar se ve afectado. La deshidratación y la hipotensión añadidas pueden afectar significativamente a la presión de perfusión y al flujo sanguíneo.
| Tipo de presión | Nivel de medición |
|---|---|
| Presión Normal Compartimento en reposo | 0 – 8 mmHg Autores (hasta 15 mmHg) |
| Presión de alarma | Entre 20 – 30 mmHg |
| Indicación de fasciotomía | Superior a 30 mmHg Mantenida más de 6 a 8 horas) lesiones irreversibles |
Diagnóstico de la respuesta neurovascular
Cuando se producen cambios isquémicos, pueden detectarse los signos y síntomas clásicos del síndrome compartimental, estos son: (las 6 P)
⌘ Dolor desproporcionado (que es clásico de la isquemia).
⌘ Sensación de presión.
⌘ Parestesia.
⌘ Ausencia de pulso,
⌘ Paresia
⌘ Palidez de las extremidades
El dolor intenso es el síntoma principal y más constante. La ausencia de pulso es poco frecuente. Es un signo tardío que muestra un daño isquémico irreversible cuando se ocluyen los grandes vasos principales de la extremidad.
El dolor exacerbado por el estiramiento pasivo de los músculos es el signo más preciso del síndrome compartimental, seguido de la disminución de la sensibilidad y las parestesias.
Presiones en el compartimento en el MLPAT
Las presiones intra compartimentales pueden medirse de dos formas:
⌘ Directamente, insertando una aguja conectada a un monitor de presión.
⌘ Indirectamente, midiendo el aumento de la circunferencia de la extremidad.
Cuando se sospecha un síndrome compartimental, es útil medir las presiones intra compartimentales de todos los compartimentos de la extremidad afectada si es posible, utilizando los instrumentos adecuados y si se dispone de experiencia en su medición.
Pueden ser necesarias numerosas mediciones a lo largo del tiempo. Esto ayudará a los hallazgos clínicos, especialmente en pacientes inconscientes.
Esto puede hacerse mediante una máquina electrónica portátil conectada a una aguja que se introduce en el compartimento, o alternativamente mediante un sencillo manómetro con un principio similar al de la medición de la presión venosa central.
Deben tomarse precauciones antisépticas estrictas porque la infección de un miembro aplastado puede ser desastrosa.
Este procedimiento está contraindicado en presencia de infección cutánea. La cantidad de suero salino que se inyectará en la extremidad debe ser mínima, sin aire, para no aumentar falsamente la presión ni afectar a la lectura.
La pierna afectada debe colocarse a la altura del corazón, mientras que la aguja debe penetrar en la piel del compartimento medido en ángulo perpendicular.
Este procedimiento es tedioso y no debe tomarse a la ligera. Requiere habilidad y pericia para ser preciso. Suele realizarlo un médico de urgencias, un cirujano ortopédico o un cirujano vascular cualificados.
Pueden registrarse presiones falsamente altas si la aguja está muy cerca del foco de la fractura. La diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión compartimental se denomina presión de perfusión.
Cuando es la presión oscila entre 15 – 30 mm Hg, puede indicar la presencia de un síndrome compartimental. La presión de perfusión tiene un alto valor predictivo que puede descartar y no descartar el diagnóstico.
En caso de catástrofe grave, los profesionales de la medicina suelen depender de su diagnóstico clínico en el lugar. Estos incluye valorar, dolor intenso exacerbado por el estiramiento pasivo de los músculos, parestesia y disminución de la sensibilidad, consistencia firme de la masa muscular y aumento de la circunferencia de la extremidad en comparación con la extremidad normal del paciente.
Los hallazgos clínicos son muy específicos y poco sensibles. Estamos totalmente de acuerdo con Tillinghast y Gary en que el mejor método para diagnosticar el síndrome compartimental en las extremidades de un paciente consciente y colaborador es la exploración clínica repetida por parte de los servicios médicos de urgencias con experiencia.
No obstante, personalmente hemos aprendido la dura lección de que en situaciones caóticas de catástrofe, cuando hay múltiples víctimas, los servicios de urgencias puede distraerse o no tener tiempo para volver a examinar a un paciente con riesgo de desarrollar síndrome compartimental. Creemos que el examen clínico de un miembro aplastado por un médico de urgencias experimentado es mejor que los procedimientos invasivos en la zona del terremoto.
El examen clínico lleva menos tiempo, se puede repetir fácilmente y hay menos riesgo de infección.
Es preferible que las decisiones de realizar una fasciotomía de rescate o una amputación primaria sobre el terreno sean tomadas por cirujanos experimentados de alto nivel, ya que ello tiene importantes repercusiones en la supervivencia a corto plazo y la discapacidad a largo plazo.
Las recomendaciones para el tratamiento de las víctimas de aplastamiento en catástrofes masivas establecen que «a menos que esté claramente indicado por los hallazgos físicos o las mediciones de la presión intra compartimental, no realice fasciotomías de forma rutinaria para prevenir el síndrome compartimental.» En la segunda revisión que se publicará próximamente se darán más detalles sobre la fasciotomía y las indicaciones de amputación.
Traslado de pacientes en el MLPAT
Los hospitales de campaña sólo pueden ser útiles para el tratamiento temporal de las víctimas de aplastamiento. Estos pacientes tienen necesidades especiales y deben ser trasladados al centro sanitario más cercano, adecuado y bien equipado, fuera del epicentro de la catástrofe, instalaciones estables y no se afectadas.
Es preferible un transporte rápido, ya que las víctimas pueden mostrar algunas complicaciones adicionales dependientes de tiempo, y estos problemas de salud pueden comprometer el traslado.
Estados de las comunicaciones para el traslado en el MLPAT
A consecuencia del mal estado de la red de carreteras, otras alternativas como, barcos militares y los helicópteros son los medios de traslado preferidos.
Sin embargo, en determinadas circunstancias, si las carreteras son accesibles, además de las ambulancias terrestres pueden utilizarse autobuses e incluso vehículos particulares para los traslados.
El papel del transporte aéreo en la reducción de la mortalidad y la morbilidad es significativo.
El transporte del terremotos de Turquía 2023
El transporte por carretera que conducía a las áreas de la zona en los terremotos de Kahramanmaraş 2023 se vio interrumpido debido a estos factores:
⌘ Daños en las carreteras.
⌘ Hielo que cubría las carreteras en un febrero nevado.
⌘ Alta ocupación de las carreteras disponibles por los Familiares de los pacientes que utilizaban sus vehículos privados.
Estado de las carreteras Turquía, tras el terremoto 2023
En el terremoto de Turquía 2023 se planificó una estrategia de transporte basada en la patología principal del paciente acompañado por personal médico, equipos médicos o familiares. En esta estrategia de traslado se utilizaron las carreteras, las vías aéreas y el transporte marítimo.
Los autores de este artículo creen que un registro nacional de todas las víctimas del terremoto será útil para quienes tienen que tomar decisiones para organizar los traslado a los centros hospitalarios, de modo que puedan hacer un seguimiento de los pacientes y conocer sus complicaciones y resultados.
Es esencial cerrar el círculo de aprendizaje de los profesionales sanitarios que ayudaron a tratar sobre el terreno a los heridos por aplastamiento en el terremoto para que podamos aprender de sus experiencias.
Como es lógico, debe protegerse la confidencialidad de los pacientes. Estos datos deben ser controlados y custodiados por un comité nacional. Esto puede ser una fuente importante de investigación que puede utilizarse para identificar áreas de mejora a nivel nacional e internacional.
Conclusiones para el MLPAT
Los terremotos pueden causar importantes destrucciones de edificios, con el consiguiente elevado número de heridos y muertos.
La lesión por isquemia-reperfusión tras aliviar las compresiones musculares sobre el terreno puede causar cambios metabólicos y rabdomiólisis.
Dependiendo del momento de la extricación, esto puede causar una parada cardiaca súbita, síndrome compartimental agudo de las extremidades o LRA.
Esperamos que esta revisión colectiva abarque los conocimientos esenciales necesarios para reconocer estas complicaciones con el fin de tratar adecuadamente a los pacientes lesionados por aplastamiento grave después de un terremoto.
Bibliografía
Artículo original:
Prehospital management of earthquake crush injuries: A collective review
Autores:
Fikri M. Abu-Zidan,1,* Kamal Idris,2 and Arif Alper Cevik3
Artículo traducido , editado e ilustrado por:
Enfermero / Creador de contenido / Papá de Alma
Enfermería USAR Urban Search & Rescue
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