Síndrome de aplastamiento principios logísticos

Síndrome de aplastamiento principios logísticos Crush syndrome logistic principles

Los desastres causan un número considerable de muertos y heridos. En la primera década de este siglo, 3852 desastres mataron a más de 780.000 personas, afectaron a más de 2.000 millones de personas y costaron más de 960$ mil millones.

A diferencia de los huracanes, tornados, inundaciones y erupciones volcánicas, los terremotos son completamente impredecibles. El número de muertos sólo puede disminuir si se optimiza el tratamiento de las víctimas heridas. El síndrome de aplastamiento (SA) es la causa más frecuente de las muerte en un terremoto, tras el traumatismo directo.

Sin embargo, su importancia no siempre es percibida como una patología importante debido a su poca incidencia en la práctica diaria, además, algunos libros de referencia en  nefrología pasan por alto la importancia de esta patología y no lo mencionan. Durante varias de las  intervenciones recientes de rescate, la falta de experiencia y conocimiento dio como resultado en muchas ocasiones un desenlace fatal. Para disminuir el alcance de los errores en el tratamiento de las víctimas del aplastamiento, se necesitan directrices claras.

Por lo tanto, un grupo de trabajo de nefrólogos, intensivistas, cirujanos y especialistas en logística ha colaborado para proporcionar información y recomendaciones completas sobre el manejo de víctimas por aplastamiento considerando su gran incidencia “epidémica” después de un desastre.

En la presente publicación, se discuten varios principios fundamentales relativos al tratamiento de víctimas por aplastamiento, tal como se dispone en el texto principal de las directrices más importantes recientemente publicadas en “Recomendaciones para la gestión de víctimas por aplastamiento en los desastres”.

Principio 1 Los habitantes de las áreas propensas a catástrofes deben recibir entrenamiento sobre rescates, para evitar que los rescates sean realizados por gente sin formación, como ocurre en muchos desastres

La extracción y rescate de las víctimas atrapadas bajo los escombros es muy complejo, hay que entender que la mayoría de las actividades de rescate las realizan equipos bien equipados y muy cualificados, por lo tanto hay que entender que un rescate bien ejecutado y la posterior atención sanitaria no pueden iniciarse hasta que los equipos de rescate cualificados y entrenados lleguen al lugar del desastre.

Sin embargo, en muchas catástrofes del pasado, los primeros trabajos de rescate después de un terremoto fueron realizados por gente común, vecinos que vivían cerca, que no fueron afectadas con heridas de consideración e iniciaron las labores de rescate, en lugar de equipos especializados.

De acuerdo con un análisis retrospectivo realizado después del terremoto de Armenia, sólo el 3,5% de las víctimas fueron rescatados de los escombros por equipos especializados.

Recibir ayuda para un rescate requiere en algunos casos de al menos 24 – 48 horas, mientras que el rescate durante estas horas es crítico para el resultado final de los pacientes.
Por lo tanto, las personas que viven en regiones propensas a desastres deben recibir capacitación sobre cómo rescatar y asistir si permanecen sin lesiones para poder colaborar.

Principio 2 Para evitar el agotamiento el personal más experimentado debe ser activado durante los primeros días del desastre, para más tarde ser reemplazado por compañeros con menos experiencia

La mayoría de los ingresos hospitalarios ocurren en los primeros momentos después de un desastre,por ejemplo, la mayoría de las víctimas por SA fueron recibidas dentro de los primeros 3 días después de los terremotos de Marruecos, de Japón (Kobe) y de Northridge de los EEUU. Por lo tanto, parece lógico que exista un protocolo para activar al personal de urgencias muy pronto después de una catástrofe, para hacer frente de manera rápida , y así poder atender la gran afluencia de víctimas.

Los ingresos hospitalarios continuarán durante la primera semana debido a retrasos o dificultades en el rescate o transferencias de otros hospitales.

Por lo tanto, algunos profesionales de la salud no deben acudir a su trabajo en un primer momento, sino que deben quedar en la reserva, operativos, para incorporarse más adelante. Se debe evitar la activación de todo el personal, para prevenir el agotamiento.

Tiene que existir la figura del supervisor, este debe ser asignado para evaluar el agotamiento y decidir cuando el personal tiene que descansar o ser reemplazado.

El personal más experimentado debe ser asignado durante los primeros días, debido a que la tasa de mortalidad es mayor en los primeros momentos u horas del desastre.

Principio 3 No todas las víctimas por aplastamiento deben ser hospitalizadas. Las víctimas con heridas leves pueden ser dadas de alta con instrucciones claras sobre cómo monitorizar sus signos y síntomas

En la Insuficiencia renal aguda (IRA), las complicaciones infecciosas, pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, gastrointestinales, neurológicas y psiquiátricas aumentan la mortalidad.
No siempre está claro que las víctimas vayan a desarrollar un SA completo, aunque el riesgo aumenta con la gravedad del trauma.

Teniendo en cuenta el riesgo que supone el SA, incluso en víctimas ligeramente lesionadas, hospitalizar a todas las víctimas por SA puede ser la única manera de detectar y tratar todas las posibles complicaciones.

Sin embargo, después de las grandes catástrofes, tener muchas víctimas ocasiona una escasez de camas en los hospitales, las víctimas con heridas leves que ingresan en un primer momento ocupan las camas de hospitales que más tarde pueden ser necesarias para los heridos más graves, que en muchos casos llegan más tarde debido a la duración en el tiempo de rescate.

Las víctimas con heridas leves deben pasar por un triaje y ser dados de alta tan pronto como sea posible.

Se deben dar instrucciones verbales y por escrito sobre cómo identificar signos y síntomas del SA, tales como aumento de volumen de la extremidad, edema, oliguria y orina de color pardo, si estos síntomas ocurren, las víctimas deben regresar al hospital lo antes posible.

Principio 4 Las víctimas por SA no deben ser tratadas en un centro de atención básico, deben ser trasladadas a unidades especializadas y bien equipadas en un área no afectada por la catástrofe

Las víctimas por SA a menudo necesitan diálisis de emergencia, especialmente para tratar la hiperpotasemia y la sobrecarga de volumen que amenazan su vida.

Los servicios básicos de los hospitales (tales como agua y electricidad) pueden fallar, y las unidades de diálisis pueden no funcionar o estar dañadas. En el terremoto ocurrido en Armenia, muchos pacientes rescatados murieron debido a la escasez de unidades de diálisis, por lo tanto, parece razonable establecer nuevos hospitales de campaña en la zona de la catástrofe.
Como contraposición, el tratamiento de pacientes con SA en la zona del siniestro, atendidos en hospitales de campaña de diálisis puede ser problemático y puede causar muertes innecesarias debido a complicaciones quirúrgicas y médicas. 

Es más efectivo transportar a las víctimas a instalaciones de salud bien equipadas fuera del área del desastre que cuenten con unidades de cuidados intensivos, salas de operaciones, equipos de imagen y unidades de laboratorio.

Principio 5 Hay que considerar varios factores para tomar la decisión de trasladar a un paciente, como son las circunstancias logísticas y los factores médicos.

Hasta donde hemos investigado, no hay directrices claras disponibles en la literatura científica sobre el momento adecuado para el transporte de las víctimas por aplastamiento. Hay considerar que las víctimas por aplastamiento son propensas a muchas complicaciones, quirúrgicas y médicas que amenazan la vida, tales como heridas sangrantes, choque hipovolémico o hiperpotasemia.

Por lo tanto, debe considerarse la duración potencial del tiempo de traslado, en lugar de la distancia a cubrir.
Los pacientes por aplastamiento deben ser trasladados sólo, si la duración del transporte está por debajo de 3-4 horas. Sin embargo, el riesgo de un transporte más largo debe ponderarse frente al beneficio de un tratamiento al final de dicho traslado en un hospital bien equipado con posibilidades de tratamiento más adecuado.
En los desastres masivos, el transporte no siempre es posible, lo que obliga a iniciar el tratamiento en el lugar a pesar de los recursos limitados.

Las circunstancias logísticas y los factores médicos deben tenerse en cuenta cuando se toma la decisión de traslado a un hospital. En los desastres masivos, sólo los pacientes con una probabilidad de supervivencia por encima el 50% deben ser tratados (y también trasladados) para optimizar el tiempo y los recursos.
Por lo tanto, las posibilidades de traslado, especialmente si son limitadas, no es recomendable utilizarse para víctimas con una baja probabilidad de supervivencia, tales como lesiones de cabeza (TCE graves), lesiones múltiples, parada cardiaca, quemaduras masivas o shock hemorrágico instaurado.

Existen muchos obstáculos burocráticos y logísticos, que crean problemas para trasladar a los pacientes a través de las diferentes fronteras nacionales. Por lo tanto, es más conveniente mantener a las víctimas dentro del país de la catástrofe, si es posible, para que el traslado no se alargue en el tiempo.

Sin embargo, algunos de estos problemas pueden ser superados por la planificación logística antes de los desastres, así como por la colaboración o acuerdos entre los países propensos a las catástrofes o mediante las organizaciones humanitarias durante las crisis, que también pueden ser útiles para el traslado de pacientes entre fronteras.
Por ejemplo, durante el terremoto de Haití en 2010, 43 víctimas por SA fueron atendidas en la República Dominicana porque la infraestructura médica local en Haití fue en gran parte destruida.

Principio 6  Estructurar un protocolo para la reubicación de pacientes crónicos de diálisis, para poder acoger a los pacientes agudos de diálisis en regiones con alto riesgo sísmico

Durante los desastres, los pacientes crónicos de diálisis también pueden tener problemas para recibir su tratamiento.

En el período inmediatamente posterior al huracán Katrina > el 40% de los pacientes con End stage renal disease (ESRD) perdió al menos una sesión de diálisis y casi el 17% perdió tres o más sesiones, lo que resultó mayores tasas de hospitalización.

Para reducir el caos, en los desastres que sí se pueden predecir con más facilidad, como los huracanes o las erupciones volcánicas, la reubicación de los pacientes que se someten a diálisis de forma crónica debe planificarse con antelación.

Debido a que los terremotos son imprevisibles, los pacientes de diálisis crónica en áreas propensas a terremotos deben recibir información sobre cómo reaccionar en caso de un desastre, especialmente si la unidad donde reciben el tratamiento queda inoperativa, colapsada o destruida.

Principio 7  Cuando una catástrofe ocurre, muchos grupos de rescate acuden al lugar del siniestro y en muchas ocasiones equipos de rescate poco preparados y sin experiencia, con materiales no necesarios o repetidos

Después de muchos desastres naturales, se lanzan campañas nacionales e internacionales solicitando ayuda humanitaria, aunque en muchas ocasiones no acude la ayuda necesaria o no está bien coordinada. Un análisis que abarca los años 1965-1975 muestra que <2,5% de las pérdidas económicas y materiales generadas por los desastres fueron compensadas por la ayuda internacional.
En muchos países dependen de la ayuda humanitaria para poder hacer frente al desastre.

La ayuda voluntaria de equipos debe de basarse en peticiones formales del país afectado o del órgano de coordinación establecido, se debe desaconsejar acudir a equipos no requeridos por el centro de coordinación, estos equipos pueden no aportar lo necesario o consumir recursos de la zona.

Las donaciones no solicitadas sobrecargan el sistema local de distribución y logística aumentando el caos y la organización.

Después del terremoto de Haití, realizaron una donación de varios miles de litros de líquido para diálisis peritoneal no solicitado, el material no era útil, ni necesario y necesitaba un gran dispositivo para su transporte, desembalaje, clasificación, y almacenamiento, para finalizar fue necesario la destrucción de gran parte de esa donación, que podía haber sido útil en otro lugar. Esto provocó la pérdida de personal para gestionar dicho material y bastantes recursos financieros, al mismo tiempo, creó un riesgo para la salud y el medio ambiente, donde se deshecho todo el material sobrante.

Por lo tanto, las donaciones materiales deben limitarse a lo que solicita el órgano de coordinación o gobierno implicado, luego deberá ser administrado por el centro de coordinación designado en la zona.

Las organizaciones no gubernamentales y las sociedades científicas (En el caso de catástrofes con enfermos renales, asociaciones nacionales e internacionales de nefrología, como la Sociedad americana de nefrología) deben desempeñar un papel en la formación de los integrantes de equipos de rescate referente en el SA y la enfermedad renal aguda, y todos los profesionales de cuidados que puedan intervenir en el tratamiento de pacientes durante las catástrofes.

Estos equipos especializados en la patología sobre el SA con enfermedad renal aguda pueden ofrecer apoyo ad hoc en las zonas afectadas, en la medida en que se solicite su colaboración de forma estructurada, sobre la base de un plan de rescate elaborado con antelación y en respuesta a las necesidades y solicitudes expresadas sobre el terreno.

Conclusiones de los principios logísticos en el Síndrome de aplastamiento

Las víctimas de desastres, tienen unas mayores necesidades logísticas y médicas, que los pacientes atendidos de forma diaria en un hospital, sabiendo este dato podemos anticipar los requerimientos y estructurar una actuación en caso de emergencia.

Para minimizar el riesgo y para que no ocurran errores en el tratamiento, necesitas realizar previamente guías y protocolos para una actuación sistemática.

Las recientemente publicadas «Recomendaciones para el manejo de las víctimas con SA en los desastres masivos» pueden ayudar a proporcionar asistencia sanitaria efectiva a las víctimas de desastres con problemas renales agudos.

Se recomienda a la población en general pero sobre todo a los profesionales de zonas propensas a desastres, que deben formarse en cómo actuar en dichos siniestros, a autoprotegerse, y poder administrar un tratamiento eficaz y de calidad a los pacientes afectados durante los desastres.

Este artículo es la segunda parte del artículo Principios médicos en el síndrome de aplastamiento (parte 1)

Bibliografía

Artículo científico original:
Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations

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