Atención médica en espacios confinados (INSARAG)

Las Notas de Orientación médicas proporcionan líneas de trabajo no vinculantes, sólo recomendaciones para los equipos USAR, pautas accesorias a lo que se especifica como requisitos mínimos por las guías de INSARAG.

Estas notas de orientación médicas están desarrolladas el grupo de trabajo médico (GTM) y posteriormente aprobadas por el grupo directivo de INSARAG.

Es importante entender que estas notas de orientación no son parte de las Guías de INSARAG.

Estas notas son una sugerencia de buenas prácticas y recomendaciones a seguir. No son los objetivos principales que los equipos USAR deben seguir cuando se someten al proceso de clasificación externa de INSARAG.

Atención médica en espacios confinados
Provision of Medical Care in an Austere Environment Specifically in a Confined Space

Introducción

El entorno de trabajo USAR requiere cuidados médicos USAR, con una serie de circunstancias éticas, culturales y ambientales que podrían tener un efecto adverso en la prestación de la atención al paciente.

Este documento pretende aportar las consideraciones específicas para prestar atención médica en un ambiente difícil, en concreto de un espacio confinado.

Se entiende que el profesional de la salud se adhiere a las prácticas clínicas que se estipula en el país donde se desplace a trabajar y en su marco de competencia, y que se rige por su código de conducta profesional, el alcance de la práctica profesional sólo se desviará de esta circunstancia excepcionalmente cuando una vida está bajo amenaza.

El profesional sanitario podrá desarrollar su trabajo sobre el terreno siempre que su título y su permiso para ejercer en su país sigue activo. Este documento sirve para orientar la forma de trabajo estandarizada más apropiada, esta información hay que aplicarla a cada situación, paciente y zona de trabajo.

Se recomienda que la evaluación de la víctima comience tan pronto como se haya establecido contacto.

Se recomienda que el tratamiento comience tan pronto cuando se pueda acceder paciente.

Fundamentos principales
atención médica en espacios confinados

Consideraciones importantes antes de realizar cualquier tratamiento clínico:

Razonar la planificación con los miembros del equipo, jefes u otros profesionales cuando haya que tomar decisiones diferentes a los estándares programados.

Buscar asesoramiento de OSOCC y/o LEMA  para intervenciones sensibles (amputación o recuperación de fallecidos)

Antes de cada intervención hágase las siguientes preguntas clave:

¿Tiene los materiales y técnicas para prestar atención médica en espacios confinados?

¿Tiene usted la posibilidad de prestar una atención médica adecuada?

¿Es seguro realizar la atención médica, con su equipo a este paciente?

¿Cuál es el resultado más probable con las acciones previstas?

¿Tiene los recursos necesarios disponibles dentro del equipo USAR o de la infraestructura local?

¿Hay alguna consideraciones éticas para la atención que tenga que tener en cuenta?

¿Hay alguna consideraciones culturales, tanto para el equipo y la víctima, en el lugar de la asistencia?

¿Se puede o no se puede realizar la atención médica?

¿Tiene un acceso mínimo y continuo para atender al paciente durante todo el proceso?

¿La intervención clínica a realizar esta dentro de su marco de competencias?

¿Tiene los recursos necesarios disponibles dentro del equipo USAR y/o de la infraestructura local?

Valorar las distintas accionesy situaciones

¿Cuál es el estado de los pacientes?

¿Hay un triage de los pacientes realizado correctamente?

¿Cuánto tiempo se tarda en llegar hasta el atrapado y qué implicaciones tendrá que tener en el momento de la extracción?

¿El beneficio de la acción prevista es superior al riesgo para el paciente y el equipo?

¿Qué maniobra es la más indicada para realizar el rescate?

¿Cuál es la opción más segura?

¿Cuál es la opción menos invasiva?

¿Cuál es la opción que menos recursos consume?

¿Qué consecuencias tienen las intervenciones para la extracción del paciente?

Tenga en cuenta las implicaciones durante y después de la liberación del paciente.

Considere como parte del equipo médico el uso de técnicas y equipos especializados para poder realizar una buena evaluación del entorno y la del paciente Ej. (el uso de la cámara térmica para visualizar partes del cuerpo del paciente oscurecida bajo los escombros).

Consideraciones importantes sobre las vías respiratorias y la respiración

Considere la opción más adecuada para el manejo de la vía aérea basado en las circunstancias dadas.

Es posible que no sea capaz de lograr una vía aérea definitiva (por ejemplo, la intubación) considere el uso de maniobras más básicas y los diferentes dispositivos de vía aérea (por ejemplo, dispositivos de vía aérea supraglótica) como alternativa.

Tenga en cuenta si el método elegido se puede mantener con seguridad durante el proceso de la liberación de la víctima.

Tenga en cuenta que puede que sólo tenga acceso al paciente durante un periodo reducido.

Puede que no tengamos  la opción de realizar la posición lateral de seguridad.

Considere dispositivos de aspiración de mano / dispositivos mecánicos, ya que generalmente son más fáciles de transportar y no requieren alimentación eléctrica auxiliar.

Considere la posibilidad de tener acceso a una pequeña batería portátil para utilizar por ejemplo, los equipos para monitorizar al paciente.

Tenga en cuenta que existe la posibilidad de estar en el espacio confinados solos, sin ayuda de otro compañero para la atención de los pacientes por la falta de espacio.

Su decisión de asistir con soporte ventilatorio se verá influenciada por su capacidad de acceder a la vía aérea.

Tenemos que tener en cuenta que es posible que no seamos capaces  de proporcionar el soporte ventilatorio adecuado a través de la técnica elegida (por ejemplo, el mantenimiento de un sello adecuado) por lo tanto es posible que tenga que recurrir a una técnica alternativa para mantener abiertas las vías respiratorias por ejemplo, un dispositivo supraglótico.

Tenga en cuenta los riesgos y los beneficios con respecto a la intubación asistida con drogas.

Tenga en cuenta la duración de todo el proceso de extracción en el manejo de la vía aérea con referencia a:

1. Tenga en cuenta el suministro adecuado de medicamentos para mantener al paciente en el estado clínico deseado (por ejemplo, sedados o/y anestesiados).
2. La viabilidad de la ventilación manual.

Si se tiene en cuenta la realización de una cricotirodotomía de emergencia, o la técnica de Seldinger es preferible a una vía aérea quirúrgica.

Consideraciones de oxígeno medicinal en el entorno de trabajo USAR:

1. Tenga en cuenta los peligros de la liberación de oxígeno en un espacio cerrado durante las
   operaciones de rescate debido a:
   -El riesgo potencial de incendio.
   -Posible riesgo de explosión.
2. Tenga en cuenta la falta de disponibilidad de oxígeno debido a:
   -Las restricciones al transporte de la aviación cuando se despliega a un país afectado.

-Restricción de recargas (disponibilidad limitada) en el país afectado.
-Incompatibilidad regulador.
-El uso de oxígeno es probable que sea la excepción y no la norma.
-Considere el uso de un concentrador de oxígeno como una fuente alternativa de oxígeno.

La ventilación mecánica en USAR:

1. Esta capacidad supera los requisitos mínimos previstos.
2. Si un equipo elige para incluir un ventilador mecánico en su caché equipos en cuenta lo siguiente:

-Seleccione el aire impulsado ventiladores mecánicos con compresor incorporado.
-Considere el uso de las equipos tecnológicamente menos avanzados.
-Un equipo USAR con despliegue de un ventilador mecánico debe desarrollar un Procedimiento de Operación Estándar (SOP) y la forma clínica de usarlo.
-Realizar unas guías y procedimientos práctica  para su uso dentro del equipo.

Consideraciones importantes sobre la circulación sanguínea

Manejo de fluidos intravenosos

Vías de administración de fluidos:

1. Considere los siguientes métodos de acceso venoso:

–Periférico.
–Intraósea.
–Venodisección.
–Vía central (tenga en cuenta los riesgos asociados con el acceso venoso central dentro de un espacio confinado).

2. Si el acceso intravenoso no es posible, considerar vías alternativas de administración de fluido:

-Orogástrica.
-Nasogástrica.
-Rectal.
-Subcutáneo.
-Intraperitoneal.

Volumen de los fluidos administrados

1. Considere la tasa y el tiempo de administración:
   -La reposición de volumen según se requiera.
   -Fluidos de carga antes de la retirada de la carga de compresión.
   -La administración de mantenimiento.

2.Tenga en cuenta los recursos disponibles de fluidos.

3. Considere la posibilidad de supervisar el estado hemodinámico y la salida de fluido en relación con líquido administrado:

Control de la Micción:
-Informar al paciente para que nos informe cuando tiene necesidad de orinar (si es posible).
-Forzar al paciente a orinar.
-Tome nota de las veces que orina el paciente.
-Tener en cuenta el color de la orina, si es posible.
-Por norma general no es aconsejable poner una sonda vesical dentro de un espacio confinado. Como alternativa considerar el uso de un catéter tipo condón.

Tipo de fluido intravenoso

1. Si están disponibles, considere fluidos bajos o libres de potasio y/o lactato en pacientes con sospecha de síndrome de aplastamiento.
2. Preferiblemente utilizar soluciones isotónicas.

3. Para el mantenimiento de fluidos, considere alternando los tipos de fluidos (por ejemplo, NaCl y glucosa).

Consideraciones generales de los fluidos

1. Considere fluidos aislantes (fríos y/0 calientes) para evitar las temperaturas extremas.
2. Considere el uso de dispositivos Infuser presión en conjunción con dispositivos de control de velocidad para ayudar con la administración de líquidos.

Precaución: El volumen de la bomba se administra con cuidado (lento) para evitar la sobrecarga de líquidos.

3. Piense en usar un agarradera en forma de circunferencia atando con una correa a una zona segura para asegurar los fluidos IV.

4. Considerar el uso de una alargadera de sistema IV para facilitar una administración más sencilla de fluidos y medicamentos.

5. Considere tener más de un acceso al espacio confinado, en caso que tenga que ser desalojado de urgencia.

6. Cuando la circunstancia lo permitan empezar a implementar procedimientos sanitarios estériles.

7. Mantener la seguridad del sistema IV y la bolsa de fluidos a infundir.

Resucitación cardiopulmonar

1. RCP: Debe considerar detenidamente las consecuencias de iniciar la RCP, ya que generalmente no se considera una opción viable en el contexto USAR y espacios confinados.(dificultad para mantener maniobra)

2. Desfibrilación: Debe considerar cuidadosamente las implicaciones antes de la desfibrilación, ya que generalmente no se considera una opción viable en el contexto USAR y en espacios confinados. Hay varios riesgos teóricos para su consideración, por ejemplo:

-Entorno inflamable.
-Elementos conductores (por ejemplo, líquidos, metal…).
-El acceso insuficiente al pacientes para llevar a cabo el procedimiento de manera segura.

3. Si opta por realizar soporte vital cardíaco avanzado, se recomienda que el paciente sea desplazado rápidamente a un punto que permita un buen acceso a los pacientes en un entorno lo más seguro posible.

Control de hemorragias

1. Tengamos en cuenta que el método elegido para el control de las hemorragias puede no siempre se podrá utilizar, durante la liberación y/o la extracción.
2. Debido a lo limitado del acceso a los pacientes, tenga en cuenta el papel potencial de los torniquetes y agentes hemostáticos.

Torniquete

1. El uso de un torniquete requiere el acceso a una extremidad que no siempre puede ser accesible dentro del entorno en un espacio confinado.

2. Los equipos deben tener la capacidad de aplicar torniquetes a las víctimas que puedan tener una amputación.
El torniquete necesita ser colocado de tal manera que permanezca in situ durante la liberación y el transporte.

3. Pueden existir circunstancias tras una lesión aguda donde un torniquete proporciona los medios más eficaces de control de la hemorragia. Cuando se utiliza esta técnica, se debe prestar cuidadosa atención a la técnica y el tiempo de aplicación del torniquete.

4. Existe un papel teórico en el uso del torniquete, para facilitar una liberación rápida en caso que haya una carga de compresión sobre un miembro.

5. Si un torniquete se ha aplicado, entonces debe ser claramente visible con el tiempo de aplicación registrado.

Lesión medular o síndrome de aplastamiento
Fármacos recomendados

Lesión medular o síndrome de aplastamiento

Puede ser difícil determinar si el estado clínico de un paciente es debido a una lesión de la médula espinal o un síndrome de aplastamiento. En un esfuerzo para tratar de diferenciar entre una lesión de la médula espinal y el síndrome de aplastamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:

1. Son los signos y síntomas son focalizados en un lugar o generales.
2. ¿Tiene experimenta el paciente una falta de propiocepción?

• Si no puede determinar si se trata de una lesión de la médula espinal o síndrome de aplastamiento, tenga en cuenta que debe optar por tratar el síndrome de aplastamiento principalmente.

Fármacos recomendados

• Se solicita a los equipos, que deben llevar los medicamentos necesarios para que el tratamiento de las patologías enumeradas en la sección Guías de INSARAG F11 sobre asistencia médica, de acuerdo con su ámbito de aplicación estándar en la práctica.
• Aunque no es la práctica habitual que el MWG de recomendar los fármacos que tiene que llevar cada equipo, el consenso de los responsables del equipo médico son las ventajas que proporcionadas la ketamina, apoyan firmemente su inclusión en el inventario farmacológico médico, ya que proporciona:

1. La analgesia adecuada y segura en el paciente traumatizado. 

2. La anestesia adecuada y segura para el trauma y procedimientos quirúrgicos relacionados en seres humanos y perros de búsqueda.

• Si bien el acceso por vía intravenosa es la vía de administración de preferencia, si esto no es posible debido al acceso restringido del paciente paciente, tenga en cuenta las siguientes vías alternativas de administración:

1. Oral.
2. Sublingual.
3. Inhalación.
4. Intranasal.
5. Intramuscular.
6. Intraósea.
7. Subcutáneo.
8. Rectal.

Exposición a contaminantes del medio ambiente

Tenga en cuenta los riesgos ambientales que afectan en el manejo del paciente USAR:

1. Polvo.
2. Ruido.
3. Olor.
4. Falta de luz .
5. Vibración.
6. Agua (por ejemplo, tuberías rotas).
7. Electricidad.
8. Los gases nocivos.
9. Cuerpos de fallecidos.

• Tenga en cuenta los cambios ambientales  (Climas calientes o fríos extremos) y los efectos que esto puede tener sobre el manejo del paciente.

• Considere las tradiciones culturales en relación con la exposición del paciente.

Equipo de protección para el paciente

• Cuando sea posible hacer uso de un equipo de protección personal (EPP) para el paciente en un esfuerzo por reducir su exposición a riesgos ambientales durante la liberación.
• EPP del paciente debe aplicarse lo antes posible durante la operación de rescate.
• Consideraciones del EPP incluye los siguientes:

1. Protección para los ojos.
2. La protección respiratoria para:
   -Polvo
   -Gases nocivos
3. Protección auditiva.

• Proteger a los pacientes de la caída de escombros cuando las circunstancias lo permitan.

La eliminación de la fuerza de compresión

Es obligado que el equipo de rescate empiece la atención sanitaria del paciente atrapado antes de la liberación de la fuerza de compresión.

El momento de la eliminación de la fuerza de compresión debe ser estrechamente coordinada entre los técnicos de rescate y el médico USAR.

Asegurar en la medida de lo posible, una ruta de salida sin obstrucciones antes de la eliminación de la fuerza de compresión.

Los pacientes pueden parecer estables mientras que la fuerza de compresión esté presionando sobre el paciente.

Anticipar, tratar y prevenir el deterioro del paciente (Bolo de fluidoterapia previo al levantamiento de la carga) luego, tras la retirada de la carga otro bolo de fluidos (Ej: evitar hiperpotasemia aguda, acidosis metabólica, etc.)

Intente colocar dos vías venosas de gran calibre, antes de la retirada de la fuerza de compresión.

Asegurar el suministro adecuado de líquidos intravenosos, asegurar su disponibilidad de inmediato por si fueran necesario.

Asegurar la disponibilidad inmediata de los medicamentos de reanimación cuando sea necesario, antes de la retirada de la compresión.

Considere las siguientes opciones para liberar al paciente de la carga por orden de preferencia:

1. La liberación controlada de carga de compresión:

-Comenzar la administración del bolo de fluidos antes de la retirada de la carga de compresión.
-Considere la administración de fármacos (Ej: bicarbonato de sodio,etc.) antes de la retirada de la carga de compresión.
-Monitorización y valoración continua del paciente, incremente los bolos si fuera necesario durante la extracción del paciente.
-Si el paciente muestra signos de deterioro durante la extracción, detener la liberación y estabilizar al paciente según sea necesario (Ej: administrar bolos y/o fármacos, etc.).
–Si es posible, esperar a que el paciente se estabilice antes de comenzar la liberación de la carga de compresión.

2. Liberación gradual de la carga de compresión debido a la técnica que se utiliza (Ej: una grúa para elevar cargas):

-Comenzar la administración del bolo de fluidos antes de la retirada de la carga de compresión.
-Considere la administración de medicamentos (Ej: bicarbonato de sodio) antes de la liberación de la carga de compresión.
-En la medida de lo posible evaluar y monitorizar al paciente constantemente.

3. La liberación rápida de la carga de compresión:

-El rápido deterioro clínico en los pacientes.
-Prevalece la vida sobre la extremidad y esta sobre la estética.
-Amenaza inminente de a seguridad o la vida para los miembros del equipo de rescate.
–Si las circunstancias lo permiten, considerar la aplicación de un torniquete antes de la rápida eliminación de la carga de compresión.

4. Si hay un deterioro agudo que no responde al tratamiento médico durante una liberación controlada de la carga de compresión, considerada una liberación rápida.

La inmovilización y movilización del paciente

• Siempre en consulta con los técnicos de rescate, tenga en cuenta la ruta de salida ya que influirá en los métodos de inmovilización y sujeción.

• Vuelva a inmovilizar y sujetar el paciente según sea necesario durante el proceso de extracción (Ej: Corregir la posición del paciente a través de una curva de 90 grados, elevación vertical,etc.).

• Considerar las implicaciones de tiempo para inmovilizar y sujetar en la camilla al paciente para la Seguridad de los miembros USAR y el estado clínico del paciente.

• Mantener la seguridad de los dispositivos para asegurar la permeabilidad de la vía aérea durante la extracción.
• Mantener la seguridad de las líneas de acceso por vía intravenosa durante la extracción.
• Proporcionar la inmovilización requerida por la condición clínica del paciente y como determiné las limitaciones ambientales.
• Mantener la inmovilización espinal de una forma estable, siempre que sea posible, durante todo el proceso de extracción.

• Retire los equipos no necesarios antes de inmovilización y sujeción.
• Asegúrese de que todos los miembros del equipo involucrado en el rescata realizan durante todo el proceso el seguimiento del paciente.

Bibliografía

Artículo Original: Provision of Medical Care in an Austere Environment Specifically in a Confined Space

Traducido, editado e ilustrado por:

Enfermero / Creador de contenido / Papá de Alma

Enfermería USAR Urban Search & Rescue