| Diagnóstico del síndrome de aplastamiento en pacientes atrapados en estructuras colapsadas Diagnosis of crush syndrome in patients trapped in collapsed structures |
| Introducción al diagnóstico del Síndrome de aplastamiento |
La lesión por SA se define como la compresión de las extremidades u otras partes del cuerpo que ocasiona inflamación en los músculos o trastornos neurológicos.
Generalmente, las partes afectadas son las extremidades inferiores (74%), las extremidades superiores (10%) y el tronco (9%).
El SA es una lesión acompañada de efectos sistémicos causados por la rabdomiólisis (destrucción del músculo esquelético, liberándose mioglobina, electrolitos y enzimas musculares al torrente circulatorio). El SA puede causar lesiones locales en los tejidos, disfunción orgánica y anomalías metabólicas como acidosis, hiperpotasemia e hipocalcemia. La incidencia del SA es del 2 al 15% de la población que ha sufrido grandes accidentes, que ha sido víctima de terremotos o de desastres; considerándose relevante mencionar que aproximadamente el 50% padeció de lesión o fallo renal aguda y de éstos, el 50% necesitó diálisis.
El SA hace referencia a las manifestaciones sistémicas producidas por el daño muscular resultante de la presión y del aplastamiento sumándose además el restablecimiento del flujo sanguíneo luego de la isquemia prolongada, agravando el daño tisular, ya sea por causar una lesión adicional o por desenmascarar la lesión producida durante el período isquémico. Este fenómeno, bien reconocido en la actualidad, es lo que se conoce como lesión por isquemia-reperfusión. Luego de un período prolongado de isquemia en el músculo esquelético, se puede producir necrosis importante, que resulta en una sustancial morbilidad y mortalidad, tanto por complicaciones locales como sistémicas.
Ante pacientes atrapados en estructuras colapsadas siempre habrá que actuar por etapas ordenadas para realizar un procedimiento correcto.
| Fases orientativas secuencia actuación USAR |
1. Jefe de seguridad o jefe de equipo valora el colapso para dar la orden de que se puede trabajar con seguridad.
2. Búsqueda en superficie, búsqueda canina, búsqueda geófono…
3. Comunicación OSOCC o LEMA
4. Marcaje INSARAG
5. Apuntalamiento
6. Desescombro. (Si se puede tener acceso a la víctima mientras se produce el desescombro, se accederá a ella para diagnóstico, tratamiento… lo antes posible)
7. Acceso a la víctima, si esta está consciente apoyo psicológico y médico.
8. Valoración del paciente politraumatizado:
A. Apertura de la vía aérea con control cervical.
B. Asegurar correcta ventilación y oxigenación.
C.Asegurar control hemodinámico: tratamiento del shock y control de hemorragias externas.
D. Examen neurológico
E. Exposición del paciente (retirar toda la ropa para completar la evaluación y evitar la hipotermia)
9. Establecer el nivel de atrapamiento del paciente.
10. Organizar el tratamiento que estabilice lo mejor posible a nuestro paciente, la inmovilización que mejor se adapte a la movilización posterior.
11. Valorar el estado del miembro atrapado.
12. Diagnóstico del síndrome de aplastamiento en pacientes atrapados en estructuras colapsadas.
| Diagnóstico del síndrome de aplastamiento |
Whitesides y Heckmann, realizaron estudios histoquímicos y por microscopia electrónica sobre los efectos de la isquemia en el músculo esquelético y concluyeron que la fibra muscular sobrevive hasta 4 horas sin sufrir daño irreversible; después de 6 horas los resultados son variables y después de 8 horas se presenta daño irreversible de la totalidad del tejido muscular.
Las manifestaciones clínicas se presentan cuatro a seis horas después de la lesión, pero se pueden presentar en forma tardía hasta las 48-96 horas, aunque esto es poco frecuente.
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| Exploración visual de la lesión |
Una de las primeras actuaciones que podemos realizar es la inspección visual del miembro afectado, recoger información de su aspecto que junto con el tiempo de lesión y su mecánica nos van a orientar a la patología presente, aspecto general que podemos encontrar en un SA instaurado:
- La extremidad se encontrará completamente rígida a la palpación.
- Disminución de la movilidad.
- Cianosis distal.
- El pulso de la arteria principal del compartimento está disminuido, pero presente.
- Edema, Acumulación de líquido en el espacio tejido intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo.
- Inflamación, Respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios.
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| Diagnóstico de la respuesta neurovascular |
Cuando el equipo de rescate médico tiene contacto con el paciente atrapado comienza la valoración de las lesiones consideradas como vitales, centramos el diagnóstico del miembro atrapado valorando la respuesta neurovascular, es descrita como las “seis P”, por sus siglas en inglés.
Parestesias: Es el primer síntoma en aparecer, primera indicación de isquemia nerviosa, se encuentra fácilmente por estimulación directa, sensación de hormigueo, quemadura o entumecimientos, pérdida de discriminación entre dos puntos.
Dolor (Pain): Fuera de proporción al tipo de lesión, se exacerba por movimiento pasivo o por compresión directa del compartimento afectado, descrito como punzante o profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la extremidad, no cede con narcóticos.
Presión: A la palpación el compartimento está tenso y caliente, la piel tensa y brillante, la presión compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHg, cuantificada por el método de infusión continua o Stryker (presión normal 0 –10 mm Hg).
Palidez: Signo tardío, piel fría y acartonada, llenado capilar prolongado (> 3 segundos).
Parálisis: Signo tardío, movimiento débil o ausente de las articulaciones distales, ausencia de respuesta a la estimulación neurológica directa (daño de la unión mioneural).
Ausencia de pulsos (pulselessness): Signo tardío. Verificado clínicamente por palpación y ausencia de doppler audible
| Lesiones que observamos al microscopio |
| Degeneración muscular | Tejido de colágeno | Fibrosis |
|---|---|---|
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| Diagnóstico diferencial |
Podemos encontrar tres tipos de lesiones que nos pueden confundir a la hora de realizar un diagnóstico definitivo, El síndrome compartimental, oclusión arterial y la neuropraxia.
| Síndrome aplastamiento | Oclusión arterial | Neuropraxia | |
|---|---|---|---|
| Aumento de la presión | SÍ | NO | NO |
| Dolor a la extensión | SÍ | SÍ | NO |
| Parestesias | SÍ | SÍ | SÍ |
| Paresia | SÍ | SÍ | SÍ |
| Pulsos presentes | SÍ | NO | SÍ |
| Medición de la presión en el compartimento |
El diagnóstico del SA es clínico y en un primer momento no se precisa de la medición de la presión del compartimento, en particular si esto demora el inicio del tratamiento. Sin embargo, la medición de la presión compartimental es la técnica más adecuada para el diagnóstico, se encuentra indicada en aquellos casos en los que el examen clínico no es seguro (pacientes con alteraciones de la consciencia o bajo anestesia general, niños pequeños, pacientes con múltiples lesiones y aquéllos con lesiones nerviosas periféricas), y en quienes el retardo en el reconocimiento del SA y su tratamiento tiene resultados pobres y secuelas graves.
La Presión compartimental es el valor obtenido en mm Hg al aplicar un sistema de medición en un compartimento anatómico, ya sea muscular o abdominal.
El dato permite valorar el estado de perfusión de los distintos órganos, músculos y grupos neurovasculares, evaluar el riesgo de daño neuromuscular, isquemia de los órganos y proporcionar un tratamiento, quirúrgico o no, precoz.
Existen diferentes técnicas desarrolladas en los últimos 25 años para la monitorización de la presión compartimental:
| Técnica de Whiteside |
En 1975, utilizó catéteres venosos colocados en el compartimento afectado, una válvula de tres vías, una jeringa y un manómetro de mercurio, esta técnica de infusión sirvió para el desarrollo del monitor manual de Stryker que brinda lecturas individuales.
Inconvenientes:
- No permite medidas continuas de la presión durante el ejercicio.
- Error de presión de +/- 3 mmHG
- Tiempo de estabilización de un minuto para la lectura.
| Stryker stic |
Sistema de catéter intratisular.
- Catéter introducido por su extremo en el compartimento que se ha de medir.
- Se introduce suero fisiológico en el compartimento por el catéter para permitir el registro directo con un monitor de presión de visualización digital.
Este equipo permite medidas intratisulares dinámicas continuas durante el esfuerzo y/o durante el propio gesto muscular.
| Compass Universal |
La detección temprana del síndrome compartimental es clave para gestionar y tratar.
El dispositivo Compass estéril de un solo uso proporciona una lectura digital instantánea de la presión compartimental de forma sencilla, precisa y concluyente.
Diseñado para la medición temprana y precisa de la presión compartimental evita los diagnósticos erróneos y las complicaciones a largo plazo causadas por los diagnósticos tardíos. Más rápido, más sencillo de usar y menos costoso que otros métodos existentes, compatible con cualquier jeringa, agujas de cualquier calibre y todas las conexiones Luer.
| Doppler laser y espectroscopia infrarroja |
Recientemente se están aplicando las técnicas de doppler laser y espectroscopia infrarroja, las que han demostrado ser una forma adecuada para la monitorización continua del SA en el paciente gravemente lesionado, con la ventaja de ser no invasoras.
| Monitor de presión intracompartimental SMPC |
- El SMPC permite medir de manera rápida y fiable dentro del tejido muscular.
El principio de medición electrónico inhibe los artefactos cuando se mueve la unidad de medición. - El SMPC es fácil de dirigir. Sus capacidades automáticas de la medida le permiten trabajar sin enchufes, de manera autónoma.
- Usted no necesita calibrar el SMPC. El sistema realiza una autoprueba automática antes de cada uso.
- La batería de SMPC funciona por hasta 100 horas, que hace el dispositivo conveniente para el uso en emergencias así como para control intraoperativo y postoperatorio. La punta de prueba es esterilizable.
Cuando se sospecha de SA incipiente en un paciente cuyo examen clínico es dudoso o poco fiable, deberá realizarse la medición de la presión compartimental con cualquiera de las técnicas existentes, si la presión es menor de 30 mm Hg deberá vigilarse en forma estrecha y con monitorización continua en las siguientes 24 horas (periodo de mayor riesgo). Aunque no existe un consenso exacto entre los autores de cuándo realizar la descompresión quirúrgica, se considera que las presiones por arriba de 30 mm Hg son indicación de Fasciotomía.
| Tipo de presión | Nivel de medición |
|---|---|
| Presión Normal Compartimento en reposo | 0 – 8 mmHg Autores (hasta 15 mmHg) |
| Presión de alarma | Entre 20 – 30 mmHg |
| Indicación de fasciotomía | Superior a 30 mmHg Mantenida más de 6 a 8 horas) lesiones irreversibles |
| Bibliografía |
Madrazo Delgado M, Uña Orejón R, Redondo Calvo FJ, Criado Jiménez A. Rabdomiolisis isquémica y fracaso renal agudo. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 425-435.
Ilkay Guner S and Resit Oncu M. Evaluation of crush syndrome patients with extremity injuries in the 2011 Van Earthquake in Turkey. Journal of Clinical Nursing, 23, 243–249, doi: 10.1111/jocn.12398
INSARAG International search and rescue advisory group. The medical management of the entrapped patient with crush síndrome. 2012.
INSARAG International search and rescue advisory group. Provision of medical care in an austere environment, specifically in a confined space. 2011.
Jagodzinski NA, Weerasinghe C, Porter K. Crush injuries and crush síndrome. Part 1: the systemic injury. Trauma. 2010; 12:69-88.
Editado e ilustrado por:
Enfermero / Creador de contenido / Papá de Alma
Enfermería USAR Urban Search & Rescue
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