Tratamiento médico paciente atrapado con síndrome de aplastamiento
Medical treatment of a trapped patient with crush syndrome
Las Notas de Orientación médicas proporcionan líneas de trabajo no vinculantes, sólo recomendaciones para los equipos USAR, pautas accesorias a lo que se especifica como requisitos mínimos por las guías de INSARAG.
Estas notas de orientación médicas están desarrolladas el grupo de trabajo médico (GTM) y posteriormente aprobadas por el grupo directivo de INSARAG.
Es importante entender que estas notas de orientación no son parte de las Guías de INSARAG.
Estas notas son una sugerencia de buenas prácticas y recomendaciones a seguir. No son los objetivos principales que los equipos USAR deben seguir cuando se someten al proceso de clasificación externa de INSARAG.
Introducción al SA
Actualización del grupo de trabajo médico INSARAG en marzo de 2023, a partir de dos versiones anteriores de 2019 y 2011, traducida al castellano en 2024 por Antonio Peña.
La siguiente nota de orientación médica ha sido desarrollado por el grupo trabajo médico (GTM) de INSARAG , que está compuesto por profesionales médicos activamente involucrados en la disciplina de búsqueda y rescate urbano. El GTM se compone por representantes de múltiples países y organizaciones procedentes de los tres grupos regionales de INSARAG.
En esta nota técnica médica se describe una recomendación sobre el enfoque para tratar el Síndrome de Aplastamiento (SA) en un espacio confinado en estructuras colapsadas. Este documento ha de considerarse como una declaración de consenso de los miembros del GTM en base a la literatura médica actual y la experiencia; la intención no es ser un protocolo médico establecido, solo una guía de referencia, para que los equipos desarrollen sus propios protocolos.
Además, debe entenderse que estas directrices se han desarrollado para su aplicación en un entorno específico que puede complicarse por factores como:
1. Riesgos para los equipos de rescate y los pacientes por ejemplo, el colapso secundario y materiales peligrosos.
２. El acceso limitado al paciente atrapado
３.Limitaciones técnicas de los equipos médicos y de rescate dentro del espacio confinado.
４.Extracción y evacuación que se alarga en el tiempo muchas horas.
５.Retraso para recibir una atención hospitalaria definitiva.
Definiciones del SA
¿Qué es una lesión por aplastamiento?
Lesión por aplastamiento (LA): Es el atrapamiento de partes del cuerpo debido a una fuerza de compresión y que su consecuencia son lesiones físicas, la lesión isquémica o lesiones en el músculo de la zona afectada, las LA se producen con mayor frecuencia en el contexto de los accidentes en estructuras colapsadas.
Si se trata de una zona muscular importante, puede dar lugar a un SA después de la liberación de la fuerza de compresión.
¿Qué es el síndrome de aplastamiento?
Síndrome de aplastamiento (SA): Es un estado sistémico potencialmente peligroso para la vida, que puede ocurrir después de la liberación de una fuerza de compresión que se ha aplicado a una masa muscular. Los factores que conducen al desarrollo del SA incluyen:
- Grado de fuerza de compresión.
- Cantidad de masa muscular que sea afectada. (las zonas asociadas al síndrome de aplastamiento no se limitan a las extremidades, sino que incluyen otras zonas de gran masa muscular, como las nalgas y el tórax).
- Duración de la compresión.
El síndrome de aplastamiento puede describirse como: una lesión por reperfusión que se produce cuando se libera la fuerza de compresión. Esto puede dar lugar a un estado clínico de aparición aguda o tardía.
Alteraciones fisiopatológicas agudas del SA
Las tres alteraciones fisiopatológicas agudas a tener en cuenta son:
- Hipovolemia, lo que puede provocar un shock.
- Desequilibrios de electrolitos, incluyendo hiperpotasemia que puede dar lugar a arritmias cardíacas agudas.
- La acidosis metabólica, que puede provocar un shock.
- Lesión renal aguda (LRA).
Alteraciones fisiopatológicas en etapas avanzadas del SA
Un comienzo tardío de las alteraciones fisiopatológicos incluyen:
- Fallo renal.
- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
- Coagulopatía.
- La sepsis grave.
La atención médica inmediata, tan pronto como se accede a los pacientes entre los escombros, es una actividad humanitaria y clínica esencial. Un retraso en la atención médica y/o una gestión inadecuada del rescate pueden provocar un rápido deterioro y/o la muerte del paciente (por ejemplo, la retirada rápida e incontrolada de la fuerza de compresión antes de iniciar la atención médica).
Todas las organizaciones/personas implicadas en operaciones USAR deben ser conscientes de las consecuencias potencialmente devastadoras de sacar a los pacientes sin atención médica simultánea.
Presentación clínica del SA
Todos los pacientes atrapados dentro de un colapso estructural, debemos considerar que tienen afectación por SA hasta que se demuestre lo contrario.
Sospecha de que el paciente tenga SA
Los equipos de rescate y personal médico, deben mantener un alto índice de sospecha sobre posibilidad de que el SA esté instaurado, teniendo en cuenta lo siguiente:
- Verifique si hay objetos, escombros o elementos de construcción en las partes del paciente.
- Puede que no haya signos físicos evidentes de lesión por aplastamiento y que las constantes vitales del paciente sean inicialmente normales.
- Puede haber dificultad para inspeccionar visualmente las partes del cuerpo aplastadas debido a:
⟫ Posición del paciente.
⟫ Inaccesibilidad de una parte del cuerpo atrapada.
⟫ Polvo y restos que cubren partes del cuerpo - El peso corporal por sí solo puede proporcionar una fuerza de compresión suficiente para causar un síndrome de aplastamiento.
Signos clínicos del SA
Los signos físicos, cuando están presentes, pueden ser:
- Piel moteada o con ampollas.
- Edema.
- Orina de color marrón rojizo.
- Pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades afectadas.
- Signos generales de Shock.
Los pacientes también pueden presentar estos signos y síntomas:
- Disestesia, puede incluir parestesia, hipoestesia, hiperestesia.
- Anestesia.
- Dolor
La presencia y el nivel de dolor pueden no reflejar el nivel de gravedad de la lesión
Puede exacerbarse con el movimiento/liberación. - Pérdida de la función motora de las extremidades afectadas.
- Disminución de la diuresis.
Nota de interés sobre el SA.
El SA puede ser diagnosticado erróneamente como una lesión de la médula espinal.
Se trata de un diagnóstico diferencial importante, intentar diferenciar estas dos patologías significativamente.
En caso de duda, hay que tratar el SA al mismo tiempo que debe protegerse la columna vertebral hasta que se puede excluir totalmente la lesión de la médula.
Manejo general del Síndrome de aplastamiento
Para el manejo general del tratamiento del paciente en un espacio confinado, véase Atención médica en espacios confinados (INSARAG), que describe el tratamiento general del paciente.
Es imperativo que el equipo de rescate reconozcan los peligros de no tratar al paciente antes de la liberación de la fuerza de compresión.
Factores de valoración víctima atrapada
Durante la asistencia de un paciente atrapado en una estructura colapsada, los rescatadores deben asumir desde el principio una lesión por aplastamiento que dará como consecuencia un síndrome de aplastamiento. Los factores a valorar incluyen:
⟫ Tiempo de compresión: El síndrome de aplastamiento puede desarrollarse tras sólo una hora de compresión.
⟫ La fuerza de compresión: puede proceder del propio peso corporal en posición estática sobre una superficie dura o de una fuente externa.
⟫ Masa muscular afectada: Cuanto mayor sea la masa muscular implicada, mayor será el riesgo de desarrollo del síndrome de aplastamiento (Ej, grandes grupos musculares).
Los pacientes atrapados pueden parecer estables mientras exista la fuerza de compresión, con un deterioro potencialmente rápido cuando se retira.
La retirada de la fuerza de compresión al paciente atrapado es una de las fases más críticas de la extricación. Por lo tanto, el método y el momento de la retirada de la fuerza de compresión deben estar estrechamente coordinados entre los técnicos de rescate y el personal médico.
La eliminación de la fuerza de compresión no debe retrasarse, la gravedad del síndrome de aplastamiento y síndrome compartimental es proporcional a la duración del aplastamiento y la zona.
Anticipar lo que el equipo médico pueda necesita y los medicamentos necesarios para tratar al paciente y asegurar que éstos estén disponibles inmediatamente antes de la retirada de la fuerza de compresión.
El tratamiento médico necesario y el equipo de extricación deben estar disponibles inmediatamente.
El método de traslado al mejor centro hospitalario debe ser preestablecido (esto puede incluir medios no convencionales como un vehículo privado con un miembro médico del equipo USAR acompañando al paciente).
Deben alertar previamente el centro sanitario receptor y la ruta más apropiada.
Manejo médico del síndrome de aplastamiento en el lugar de trabajo USAR
Actualmente no existe una evidencia científica fuerte para apoyar un tratamiento definitivo de fluidoterapia único para un paciente atrapado en un espacio confinado debajo de una estructura colapsada.
Sin embargo, la administración de líquidos sigue siendo la piedra angular de la terapia para el tratamiento médico de síndrome de aplastamiento y establecer un acceso intravenoso adecuado y proporcionar fluido, es de una gran importancia.
En el entorno USAR, la carga de líquido del paciente se recomienda como una de las acciones más importantes antes de su liberación de cualquier fuerza de compresión.
En el entorno de trabajo USAR puede ser difícil o imposible supervisar de forma continua el estado hemodinámico, electrolítico y metabólico del paciente.
Técnicas de valoración posibles en espacio confinado
Algunos de los siguientes técnicas de valoración pueden ser posibles y se han utilizado con éxito en el entorno de trabajo en estructuras colapsadas:
⟫ Monitorización cardiaca para detectar signos de hiperpotasemia.
⟫ Ecografía portátil para la evaluación del estado de hidratación y perfusión.
⟫ Pruebas de laboratorio en el lugar de atención para detectar alteraciones metabólicas.
Monitorización de la hiperpotasemia
La hiperpotasemia puede ser difícil de diagnosticar en el entorno USAR. Los indicadores pueden incluir:
⟫ Cambios en el ECG (Ej, pico de ondas t, QRS ensanchados, bradicardia).
⟫ Pruebas POC (Prueba médica en el sitio de la atención del paciente o cerca de éste)
⟫ Compromiso hemodinámico que no responde a la reanimación con líquidos.
Fluidoterapia pacientes con SA
Existen múltiples indicaciones clínicas para la administración de fluidos durante las distintas fases de la extricación del paciente:
⟫ Reposición de volumen según sea necesario para lograr la estabilidad hemodinámica.
⟫ Carga de líquido intravenoso para compensar el secuestro de líquido en el espacio intersticial cuando se libera la fuerza de compresión.
⟫ Mantenimiento de una perfusión renal adecuada y prevención del daño renal. Esto puede requerir el uso de volúmenes de fluidos que pueden exceder los volúmenes habitualmente administrados a un paciente traumatizado.
Consideraciones gestión de fluidos intravenoso en el SA
Los elementos importantes de la gestión de fluidos incluyen:
- Administración de fluidos lo antes posible.
- Iniciar la ingesta oral si es posible.
- Asegurar rápidamente el acceso intravenoso seguido de 1-1,5 litros por hora de soluciones calientes sin potasio durante las dos primeras horas (pacientes adultos).
- Tener preparados tratamiento para administrar bolos adicionales cuando se libera la fuerza de compresión.
Vías de administración de fluidos
Considere los siguientes métodos de acceso vascular:
⟫ Vía periférica (VP)
⟫ Vía Intraósea (IO)
⟫ Vía subcutánea (SC)
⟫ Vía Central (Contemplar como última opción, tener en cuenta los riesgos asociados dentro de un espacio confinado)
Otras alternativas al acceso vascular
Si el acceso intravenoso (IV) no es posible, considerar vías alternativas de administración de fluido reconociendo su eficacia limitada (mala absorción) y los efectos secundarios potenciales.
⟫ Orogástrica
⟫ Nasogástrica
⟫ Rectal
⟫ Subcutánea (Evitar la administración en la zona de escombros)
Tipo de fluido intravenoso
Es preferible utilizar soluciones calientes, isotónicos.
Evitar las soluciones que contengan potasio.
Volumen de infusión de fluido intravenoso
No existen pruebas científicas sólidas que respalden ninguna dosis de administración en particular.
Muchos autores recomiendan una carga inicial de líquidos de 1 a 1,5 litros por hora para el paciente adulto en las primeras 2 horas hasta que el paciente aplastado puede tener necesidades variables de líquidos y debe tener en cuenta otras fuentes de pérdida de líquidos en curso (deshidratación) o futuras (extravasación).
También es una posibilidad importante realizar una sobre carga de líquidos, con los problemas que esto conlleva.
Las necesidades individuales de fluidos pueden ser difíciles de evaluar en el entorno de una estructura colapsada, pero algunas consideraciones incluyen:
⟫ Tiempo de liberación de la fuerza de compresión.
⟫ Precargar al paciente con líquido inmediatamente antes de liberar la fuerza de compresión para evitar un compromiso hemodinámico significativo debido al secuestro. Esto puede conseguirse mediante bolos rápidos de líquido.
Las infusiones de fluidos requieren una reevaluación constante del paciente. Los parámetros a considerar incluyen:
⟫ Signos vitales mejorados.
⟫ Mejora del estado mental.
⟫ Producción de orina.
⟫ Turgencia cutánea.
⟫ Producción de lágrimas.
⟫ Mucosas húmedas.
⟫ Tecnología avanzada como la mencionada anteriormente Ecografía, análisis de sangre, etc. en el espacio confinado.
Otras recomendaciones para la de infusión de fluido intravenoso
⟫ Aislar los fluidos en ambientes fríos.
⟫ Utilizar dispositivos infusor de presión en combinación con dispositivos de control de velocidad para ayudar a la administración de líquidos.
⟫ En un entorno de espacio confinado a menudo es difícil colocar el recipiente de fluido intravenoso por encima del nivel del corazón del paciente, evitando con ello el flujo de fluido o sangre dirección de retorno hasta el equipo de administración.
⟫ No retrasar la administración de líquidos a la espera de los equipos (manguito de presión) apretando manualmente la bolsa, es una medida provisional eficaz.
⟫ Asegurar muy bien los accesos venosos, para que funcionen adecuadamente y no se han arrancados en las labores de rescate.
⟫ Se recomienda utilizar alargaderas entre el SSF y la vía intravenosa, para facilitar la administración de la medicación, para un control de la fluidoterapia y reposición de la misma.
⟫ Se recomiendo dos accesos periféricos de un calibre adecuado, si existe esta posibilidad.
⟫ Intentar que los procedimientos sean lo más estériles en la medida de lo posible.
⟫ La supervisión del estado hemodinámico mediante la diuresis puede ser difícil de valorar en un entorno de trabajo USAR, sin embargo podemos tener en cuenta:
⟫ Intentar recoger la orina del paciente en un recipiente si es posible, para tener control de la diuresis.
⟫ Tome nota de las veces que orina el paciente. (medir la diuresis)
En general no es aconsejable poner una sonda vesical dentro de un espacio confinado. Como alternativa considerar el uso de un recipiente tipo condón en un paciente masculino.
Tenga en cuenta que el paciente puede tener la vejiga llena cuando se produce el siniestro, por ese motivo no hay conformarse con una diuresis, una única micción es una confirmación fiable de la función renal del paciente. (Medición de la diuresis)
Medicación para el tratamiento síndrome de aplastamiento
Como el SA se asocia con insuficiencia renal aguda, medicamentos con efectos nefrotóxicos conocidos deben ser evitados si es posible por ejemplo: Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Los pacientes que presentan una posible insuficiencia renal aguda pueden acumular dosis excesivas de un fármaco administrado debido a la incapacidad de la excreción urinaria que conduce a toxicidad.
La literatura médica y la experiencia del usuario apoyan la administración temprana de los siguientes medicamentos:
Alcalinización
Bicarbonato sódico al 8,4% (por ejemplo, 50 ml IV en un paciente adulto medio) antes de retirar la fuerza de compresión.
Aunque no existen pruebas científicas sólidas que respalden la administración de dosis adicionales en bolo, esto puede considerarse en extracciones prolongadas.
La infusión intravenosa lenta posterior (antes o después de la liberación) puede contribuir a la diuresis alcalina, que se cree que ayuda a la protección renal (por ejemplo, puede conseguirse añadiendo el bicarbonato sódico a una solución hipotónica e infundiendo lentamente).
Analgesia
La analgesia adecuada y suficiente no sólo es importante para la comodidad del paciente, puede ayudar con la liberación del mismo.
La selección de analgesia puede estar influenciada por el alcance de la lesión, la duración de la acción, la eliminación renal, efecto sobre el perfil hemodinámico y necesidad de apoyo de la vía aérea.
Antibiótico
Preferentemente de amplio espectro (incluyendo anaerobios) intravenosos o intramuscular en el tejido no dañado; evitar los antibióticos nefrotóxicos.
Medicamentos para el tratamiento de la hiperpotasemia
Los medicamentos para el tratamiento de la hiperpotasemia pueden incluir:
⟫ Bicarbonato de sodio 8,4%.
⟫ Calcio al 10% (en presencia de cambios en el ECG indicativos de hiperpotasemia).
⟫ Agonista beta-2.
⟫ Dextrosa y la insulina por vía intravenosa.
⟫ El poliestireno o calcio Resonium (si se espera que el traslado se prolongue a la atención terciaria).
Consideraciones importantes sobre la medicación
El Manitol 20%: Se puede considerar una vez que la producción de orina esté en curso y la diuresis ha sido verificada. Nota: El manitol está contraindicado en estados anúricos.
Aunque el uso de alopurinol se ha descrito en pacientes con rabdomiolisis no SA, no se describe su uso en el SA.
La acetazolamida también ha sido recomendado para el tratamiento S.A, sin embargo, su uso en un espacio confinado está restringido debido a la imposibilidad de medir la bioquímica sanguínea.
La furosemida tiene efectos secundarios hemodinámicos desfavorables. Además, hace la orina más ácida por lo que contrarresta los intentos para alcalinizar la orina a través de la administración de bicarbonato de sodio. Por lo tanto, no es recomendable.
Succinilcolina está contraindicada debido a su exacerbación de la hiperpotasemia.
Torniquete en pacientes con SA
⟫ El uso rutinario de torniquetes en el tratamiento del síndrome de aplastamiento no está respaldado por pruebas científicas.
⟫ Existen informes de casos aislados y publicaciones con escasas referencias que sugieren el uso de torniquetes para el síndrome de aplastamiento. Hay que ser prudentes a la hora de interpretarlos como pruebas concluyentes para el uso rutinario de torniquetes.
⟫ Las extremidades con riesgo de lesión por aplastamiento suelen ser difíciles de evaluar con precisión en el entorno de una estructura colapsada, y la aplicación de un torniquete podría convertir un estado de baja perfusión en un estado de ausencia de perfusión, empeorando la lesión de la extremidad.
⟫ El uso de torniquetes debe reservarse para las hemorragias potencialmente mortales e incontrolables. Los torniquetes utilizados para este fin deben estar diseñados y aplicados adecuadamente para la oclusión arterial.
Tras la liberación de la fuerza de compresión
Durante la retirada de la fuerza de compresión e inmediatamente después, vuelva a evaluar el estado clínico del paciente, ya que puede deteriorarse rápidamente.
Repita con frecuencia la evaluación del paciente, ya que el deterioro del paciente también puede producirse de forma repentina tras la liberación (Ej, durante la extracción o el transporte).
Evaluar si hay hemorragia en las extremidades amputadas.
Reevaluar la integridad del acceso vascular.
Coordine la extracción y evacuación con el equipo de rescate según la estrategia planificada previamente.
Vigilar la aparición de signos de hiperpotasemia aguda.
Síndrome compartimental
Tras la liberación de la fuerza de compresión, los pacientes pueden desarrollar un síndrome compartimental. La evidencia actual en la literatura médica desaconseja el uso de fasciotomías en la zona de rescate debido a las altas tasas de infección y complicaciones hemorrágicas, que pueden ser potencialmente mortales.
Fasciotomía
Bibliografía
Artículo Original: Provision of Medical Care in an Austere Environment Specifically in a Confined Space
Document Version: 1.3
Date Update: March 2023
Traducido, editado e ilustrado por:
Enfermero / Creador de contenido / Papá de Alma
Enfermería USAR Urban Search & Rescue
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