Tratamiento médico paciente atrapado con síndrome de aplastamiento INSARAG

Tratamiento médico paciente atrapado con síndrome de aplastamiento Medical treatment of a trapped patient with crush syndrome

Las Notas de Orientación médicas proporcionan líneas de trabajo no vinculantes, sólo recomendaciones para los equipos USAR, pautas accesorias a lo que se especifica como requisitos mínimos por las guías de INSARAG.

Estas notas de orientación médicas están desarrolladas el grupo de trabajo médico (GTM) y posteriormente aprobadas por el grupo directivo de INSARAG.
Es importante entender que estas notas de orientación no son parte de las Guías de INSARAG.
Estas notas son una sugerencia de buenas prácticas y recomendaciones a seguir. No son los objetivos principales que los equipos USAR deben seguir cuando se someten al proceso de clasificación externa de INSARAG.

Introducción Síndrome de aplastamiento

La siguiente nota de orientación médica ha sido desarrollado por el grupo trabajo médico (GTM) de INSARAG , que está compuesto por profesionales médicos activamente involucrados en la disciplina de búsqueda y rescate urbano. El GTM se compone de representantes de 15 países y organizaciones procedentes de los tres grupos regionales de INSARAG.

En esta nota médica se describe una recomendación sobre el enfoque para tratar el Síndrome de Aplastamiento (SA) en un espacio confinado en estructuras colapsadas. Este documento ha de considerarse como una declaración de consenso de los miembros del GTM en base a la literatura médica actual y la experiencia; la intención no es ser un protocolo médico establecido, solo una guía de referencia.

Además, debe entenderse que estas directrices se han desarrollado para su aplicación en un entorno específico que puede complicarse por factores como:

1. Riesgos para los equipos de rescate y los pacientes por ejemplo, el colapso secundario y materiales peligrosos.
２. El acceso limitado al paciente atrapado
３.Limitaciones técnicas de los equipos médicos y de rescate dentro del espacio confinado.
４.Extracción y evacuación que se alarga en el tiempo muchas horas.
５.Retraso para recibir una atención hospitalaria definitiva.

Definición Síndrome de aplastamiento

Lesión por aplastamiento (LA): Es el atrapamiento de partes del cuerpo debido a una fuerza de compresión y que su consecuencia son lesiones físicas, la lesión isquémica o lesiones en el músculo de la zona afectada, las LA se producen con mayor frecuencia en el contexto de los accidentes en estructuras colapsadas.

Si se trata de una zona muscular importante, puede dar lugar a un SA después de la liberación de la fuerza de compresión.

Síndrome de aplastamiento (SA): Es un estado sistémico potencialmente peligroso para la vida,  que puede ocurrir después de la liberación de una fuerza de compresión que se ha aplicado a una masa muscular. Los factores que conducen al desarrollo del SA incluyen:

1. Grado de fuerza de compresión.
2. Cantidad de masa muscular que sea afectada.
3. Duración de la compresión.

La fuerza de compresión, puede ser del propio peso del cuerpo en una posición estática o de una fuente externa.

La aparición de SA, se produce después de la reperfusión del músculo lesionado cuando se libera la fuerza de compresión. Esto puede ocasionar secuelas clínicas agudas y/o de aparición tardía.

Las tres alteraciones fisiopatológicas agudas primarias son:

1. Hipovolemia, lo que puede provocar un shock.
2. Desequilibrios de electrolitos, incluyendo hiperpotasemia que puede dar lugar a arritmias cardíacas agudas.
3. La acidosis metabólica, que puede provocar un shock.

Un comienzo tardío de las alteraciones fisiopatológicos incluyen:

1. Fallo renal.
2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
3. Coagulopatía.
4. La sepsis grave.

El retraso en la atención médica y la gestión inapropiada del rescate, por ejemplo, la rápida e incontrolada eliminación de la fuerza de compresión antes de iniciar la atención médica.

Presentación clínica

Todos los pacientes atrapados dentro de un colapso estructural, debemos considerar que tienen afectación por SA hasta que se demuestre lo contrario.

Los equipos de rescate y personal médico, deben mantener un alto índice de sospecha sobre posibilidad de que el SA esté instaurado, teniendo en cuenta lo siguiente:

1. Piel moteada o con ampollas.
2. Edema.
3. Orina de color marrón rojizo.
4. Pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades afectadas.
5. Los signos generales de Shock.

El SA puede ser diagnosticado erróneamente como una lesión de la médula espinal.

Se trata de un diagnóstico diferencial importante, intentar diferenciar estas dos patologías significativamente.

En caso de duda, hay que tratar el SA al mismo tiempo que debe protegerse la columna vertebral hasta que se puede excluir totalmente la lesión de la médula.

La hiperpotasemia, debería sospecharse siempre que exista lesión por aplastamiento diagnosticada, se debe identificar y gestionar lo antes posible.

Estrategia de gestión

Administración General

• Es imperativo que el equipo de rescate reconozcan los peligros de no tratar al paciente antes de la liberación de la fuerza de compresión.

• El método y el momento de la retirada de la fuerza de compresión deben estar estrechamente coordinados entre los técnicos de rescate y el personal médico.

• La eliminación de la fuerza de compresión no debe retrasarse, la gravedad del síndrome de aplastamiento y síndrome compartimental es proporcional a la duración del aplastamiento y la zona.

• El equipo de extricación requerido deberá estar disponible inmediatamente.

• El método de transporte debe establecerse al inicio.

• El centro de salud receptor deberá ser identificado tan pronto como sea posible.

Tratamiento médico

• Los pacientes atrapados pueden parecer estables mientras que la fuerza de compresión esté activa.

• Anticipar lo que el equipo médico pueda necesita  y los medicamentos necesarios para tratar al paciente y asegurar que éstos estén disponibles inmediatamente antes de la retirada de la fuerza de compresión.

Sueroterapia en el síndrome de aplastamiento

Consideraciones importantes

• Actualmente no existe una fuerte evidencia científica para apoyar un tratamiento definitivo de fluidoterapia único para espacio confinado en estructura colapsada.

• Sin embargo, la administración de líquidos sigue siendo la piedra angular de la terapia para el tratamiento médico de síndrome de aplastamiento y establecer un acceso intravenoso adecuado y proporcionar fluido, es de una gran importancia crítica.

• En el entorno USAR, la carga de líquido del paciente se recomienda como una de las acciones más importantes antes de su liberación de cualquier fuerza de compresión.

• En el entorno USAR generalmente, se excluye la posibilidad de supervisar definitivamente al paciente hemodinamicamente, sus electrolitos y su estado metabólico.

• Existe unas consideraciones especiales a la hora de administrar las dosis de líquidos,  se deben administrar dosis más bajas a:

A. Los que tienen menor masa muscular:

• Pediatría.
• Anciano.
• Desnutrición crónico.

B. Paciente con trastornos de comorbilidad conocidos, por ejemplo:

Insuficiencia cardíaca.

Administración de fluidos

Vías de administración de fluidos:

A. Considere los siguientes métodos de acceso venoso:

• Vía periférica

• Vía Intraósea (IO)

• Vía subcutánea o Hipodermoclisis

• Vía Central (Contemplar como última opción, tener en cuenta los riesgos asociados dentro de un espacio confinado)

B. Si el acceso intravenoso (IV) no es posible, considerar vías alternativas de administración de fluido reconociendo su eficacia limitada (mala absorción) y los efectos secundarios potenciales.

• Orogástrica

• Nasogástrica

• Rectal

• Subcutánea (Evitar la administración en la zona de escombros)

Tipo de fluido intravenoso:

• Es preferible utilizar soluciones calientes, isotónicos, libres de potasio.

Volumen de fluidos:

A. La administración de líquidos no está simplemente destinada a sustituir lo que se pierde. Existen múltiples razones para la administración de fluidos durante las diversas etapas de la liberación:

• La reposición de volumen según sea necesario para lograr la estabilidad hemodinámica.

• Fluidos de carga para compensar el secuestro de líquido intravascular al espacio intersticial.

• Para mantener la perfusión renal adecuada y la prevención de daño renal.
  Esto puede requerir el uso de volúmenes de líquidos que pueden superar los volúmenes generalmente administrados a un paciente politraumatizado.

• Para hacer frente a las necesidades de líquidos de mantenimiento.

B. Volumen a infundir a un paciente con SA:

• No hay evidencia científica sólida para apoyar una dosis de administración en particular. Sin embargo, la literatura apoya el uso de líquidos de alto volumen durante la extricación.

• Muchos autores recomiendan de 1 a 1,5 litros por hora para el paciente adulto hasta que su estado de hidratación pueda ser verificada.

• Esta pauta puede ser aumentada por bolos de fluidos intravenosos.

• En el paciente politraumatizado existen pautas para el control de daños (por ejemplo, hipotensión permisiva) en el caso del SA, pueden que no apliquen necesariamente.

Otras recomendaciones generales:

• Aislar los fluidos en ambientes fríos.

Utilizar dispositivos infusor de presión en combinación con dispositivos de control de velocidad para ayudar a la administración de líquidos.
En un entorno de espacio confinado a menudo es difícil colocar el recipiente de fluido intravenoso por encima del nivel del corazón del paciente, evitando con ello el flujo de fluido o sangre dirección de retorno hasta el equipo de administración.
No retrasar la administración de líquidos a la espera de los equipos (manguito de presión) apretando manualmente la bolsa, es una medida provisional eficaz.

• Asegurar muy bien los accesos venosos, para que funcionen adecuadamente y no se han arrancados en las labores de rescate.

• Se recomienda utilizar alargaderas entre el SSF y la vía intravenosa, para facilitar la administración de la medicación, para un control de la fluidoterapia y reposición de la misma.

• Se recomiendo dos accesos periféricos de un calibre adecuado, si existe esta posibilidad.

• Intentar que los procedimientos sean lo más estériles en la medida de lo posible.

• La supervisión del estado hemodinámico mediante la diuresis puede ser difícil de valorar en un entorno de trabajo USAR, sin embargo podemos tener en cuenta:

Intentar recoger la orina del paciente en un recipiente si es posible, para tener control de la diuresis.

Tome nota de las veces que orina el paciente. (medir la diuresis)

Observe el color y estimar el volumen, si es posible.

En general no es aconsejable poner una sonda vesical dentro de un espacio confinado. Como alternativa considerar el uso de un recipiente tipo condón en un paciente masculino.

Tenga en cuenta que el paciente puede tener la vejiga llena cuando se produce el siniestro, por ese motivo no hay conformarse con una diuresis, una única micción es una confirmación fiable de la función renal del paciente. (Medición de la diuresis)

Medicación

Consideraciones importantes

Como el SA se asocia con insuficiencia renal aguda, medicamentos con efectos nefrotóxicos conocidos deben ser evitados si es posible por ejemplo:  Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Los pacientes que presentan una posible insuficiencia renal aguda pueden acumular dosis excesivas de un fármaco administrado debido a la incapacidad de la excreción urinaria que conduce a toxicidad.

Recomendaciones

La literatura médica y la experiencia del usuario apoyan la administración temprana de los siguientes medicamentos:

Bicarbonato sódico 8,4% (por ejemplo; 50 ml IV en un paciente adulto medio) antes de la retirada de la fuerza de compresión. Aunque no existe una fuerte evidencia científica que apoye dosis adicionales de bolo, esto puede ser considerado en una liberación prolongada. La posterior infusión intravenosa lenta puede ayudar con la diuresis alcalina que se cree que ayuda a la protección renal.

Analgesia: La analgesia adecuada y suficiente no sólo es importante para la comodidad del paciente, puede ayudar con la liberación del mismo. La selección de analgesia puede estar influenciada por el alcance de la lesión, la duración de la acción, la eliminación renal, efecto sobre el perfil hemodinámico y necesidad de apoyo de la vía aérea.

Antibióticos: preferentemente de amplio espectro (incluyendo anaerobios) intravenosos o intramuscular en el tejido no dañado; evitar los antibióticos nefrotóxicos.

Los medicamentos para el tratamiento de la hiperpotasemia pueden incluir:

• Bicarbonato de sodio 8,4%.

• Calcio al 10% (en presencia de cambios en el ECG indicativos de hiperpotasemia).

• Agonista beta-2.

• Dextrosa y la insulina por vía intravenosa.

• El poliestireno o calcio Resonium (si se espera que el traslado se prolongue a la atención terciaria).

Consideraciones importantes medicación

El Manitol 20%: Se puede considerar una vez que la producción de orina esté en curso y la diuresis ha sido verificada. Nota: El manitol está contraindicado en estados anúricos.

Aunque el uso de alopurinol se ha descrito en pacientes con rabdomiolisis no SA, no se describe su uso en el SA.

La acetazolamida también ha sido recomendado para el tratamiento S.A, sin embargo, su uso en un espacio confinado está restringido debido a la imposibilidad de medir la bioquímica sanguínea.

La furosemida tiene efectos secundarios hemodinámicos desfavorables. Además, hace la orina más ácida por lo que contrarresta los intentos para alcalinizar la orina a través de la administración de bicarbonato de sodio. Por lo tanto, no es recomendable.

Succinilcolina está contraindicada debido a su exacerbación de la hiperpotasemia.

Torniquete

Después de liberar el atrapamiento del paciente

Durante e inmediatamente después de la retirada de la fuerza de compresión, reevaluar la situación clínica del paciente, ya que puede deteriorarse rápidamente.

Coordinar el salvamento y evacuación con el equipo de rescate de acuerdo con la estrategia planificada de antemano.

Un seguimiento continuo del ECG para detectar signos de hiperpotasemia aguda tan pronto como sea práctico.

Un seguimiento continuo de la situación hemodinámica del paciente.

Fasciotomía

Tras la liberación de la fuerza de compresión, los pacientes pueden desarrollar un síndrome compartimental. La evidencia actual en la literatura médica desaconseja el uso de fasciotomías en la zona de rescate debido a las altas tasas de infección y complicaciones hemorrágicas, que pueden ser potencialmente mortales.

La literatura apoya la administración de manitol como método no quirúrgico para reducir las presiones intra-compartimentales.

Bibliografía

Artículo Original: Provision of Medical Care in an Austere Environment Specifically in a Confined Space

Document Version: 1.3
Date Update: March 2023

Traducido, editado e ilustrado por:

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