Síndrome de aplastamiento SAMUR

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO Procedimientos Asistenciales SAMUR
CRUSH SYNDROME SAMUR Assistance Procedures

El Síndrome de Aplastamiento es una lesión por reperfusión que aparece tras la liberación de un miembro atrapado, con periodo isquémico de 4-6 horas. La hipoxia tisular implica una isquemia y metabolismo anaerobio que conlleva la consiguiente acumulación de ácido láctico y muerte muscular (rabdomiólisis) con liberación de productos químicos tóxicos (mioglobina, potasio y fósforo).

El cuadro evoluciona a un shock hipovolémico debido a la creación de un tercer espacio a nivel muscular con atrapamiento de fluidos y hacia una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.

El tratamiento debe ser lo más precoz posible y realizarse de una manera activa y agresiva.

Se distinguen dos momentos en el tratamiento. Antes y después de la liberación.

Antes de la liberación de la víctima

• Valoración inicial: ABCD prestando especial interés a la aparición de arritmias.
• Sobre el miembro atrapado, observa la existencia del cuadro clínico conocido de las 5 P:
  • Dolor (Pain) constante y característico)
  • Palidez
  • Parestesias
  • Parálisis
  • ausencia de Pulsos distales.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO₂ y ETCO₂.
• Observa la aparición de alteraciones del ECG: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilación ventricular
• Canalice 2 vías venosas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Realice analítica sanguínea (determinación de K+ y otros iones) y glucemia.
• Realice reposición de líquidos, para iniciar y mantener una diuresis vigorosa de al menos 100ml/h (mejora la perfusión renal y aumenta la tasa de flujo urinario):
  • Administre SSF al 0,9% con un volumen de 10 a 15 ml/kg de peso corporal por hora mientras la víctima está todavía atrapada.
  • Después de 1,5 litros, la administración debe reducirse a 500 ml/hora para evitar la sobrecarga de volumen y la acidosis hiperclorémica.
  • En pacientes de riesgo (ancianos, insuficiencia cardiaca, etc.), vigile la sobrecarga de líquidos para evitar un posible edema agudo de pulmón.

Aislamiento de la vía aérea

• Si es preciso, realice aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos utilizando la siguiente pauta de sedo-rrelajación para no agravar el cuadro de hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda producida por rabdomiólisis (con el uso de succinilcolina):
  Midazolam iv a dosis de 0,2 – 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)
      +
  Rocuronio iv, primera dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
• Coloque sonda vesical para el control de la diuresis y sonda gástrica (si bajo nivel de conciencia previa intubación)
• En caso de hiperpotasemia grave (K+ > 7,5 mEq/l) con alteraciones electrocardiográficas:
  • Administre Gluconato Cálcico 10% iv. Pase 300-600 mcgotas/min. Antagoniza el efecto del K sobre las membranas celulares. Es el tratamiento más rápido:
    • Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min, si no hay mejoría analítica o electrocardiográfica, hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
    • Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados. Administre calcio solamente en caso estrictamente necesario (no existencia de ondas P o QRS ensanchado), ya que podría inducir intoxicación digitálica.
  • Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv en dosis de 0,5 mEq/Kg. (40-50 ml) infundida en 5 minutos (en diferente vía) solo si pH < 7,10:
    • Repita a los 30 minutos si no hay mejoría. Esta medida resultará más efectiva en pacientes con acidosis metabólica. El Bicarbonato y la Glucosa producen el reingreso del K al interior celular.
  • Administre Salbutamol iv a dosis de 4 mcg/kg en 15-30 min:
    • Diluya 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. Su mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina.
    • Perfunda a 60 ml/h y aumente de 5 en 5 ml.
  • Administre diuréticos para eliminar el K+, como la Furosemida iv a dosis de 40 mg.

Después de la liberación de la víctima

• Administre Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv a dosis de 100 ml durante las tres primeras horas para forzar diuresis alcalina y evitar fallo renal por acúmulo de mioglobinuria.
  • Preste atención a los signos de hipocalcemia (tetania, convulsiones y arritmias) que pueden asociarse a la alcalinización de plasma. Para minimizar estas complicaciones, el pH arterial no debe superar 7,5 .
• Perfusión de salino fisiológico al 0,9% con el objetivo de conseguir una diuresis de 100 ml/h.
• Valore el grado de dolor en la extremidad afecta (escala de dolor) y administre analgésicos según procedimiento de analgesia,  favoreciendo la mejor estabilización hemodinámica.

Tratamiento local de la extremidad lesionada:

Tratamiento local de la extremidad lesionada

• Realice una exploración exhaustiva buscando los 5 signos del síndrome compartimental (las cinco P). Muy importante son la coloración y los cambios en el perímetro de la extremidad afectada.
• Intente mantener la extremidad en reposo. Movilice e inmovilice la extremidad lesionada con mucho cuidado evitando una manipulación innecesaria para no favorecer la liberación de más sustancias tóxicas al torrente sanguíneo, sobre todo si presenta lesiones óseas.
• Aplique frío a las partes lesionadas.
• Cubra asépticamente las heridas y evite los dispositivos neumáticos. La extremidad debe mantenerse a nivel del corazón (con más elevación se disminuye la perfusión y más abajo aumenta el edema).
  • Se recomiendan la compresión controlada para atenuar el impacto del fenómeno isquemia-reperfusión con un lento y progresivo restablecimiento de la circulación de la región afectada una vez descomprimida, para prevenir la incorporación brusca de sustancias tóxicas localmente liberadas.
  • Previo a la descompresión, coloque un torniquete proximal que luego debe aflojarse poco a poco con control hemodinámico.
• Valore la realización de una fasciotomía para liberación de la presión del compartimento (síndrome compartimental) que se produce. Cubra la herida realizada con apósitos estériles).
• Realice preaviso hospitalario en SVA indicando:
  • Estado hemodinámico (tras fluidos administrados) y aparición de arritmias.
  • Miembro afecto y estado.
  • Realización o no de fasciotomía.

Bibliografía

Material recogido del Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 3.0
Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Síndrome de aplastamiento.

Las Ilustraciones no pertenecen al Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil.