Aplicación inmediata de torniquete en la lesión prolongada por aplastamiento. Caso clínico.

Aplicación inmediata de torniquete en las extremidades inferiores para retrasar el inicio de la lesión por reperfusión después de una lesión por aplastamiento prolongada. Caso clínico
Immediate Lower Extremity Tourniquet Application to Delay Onset of Reperfusion Injury after Prolonged Crush Injury

Caso clínico

Durante su jornada laboral un trabajador de 30 años quedó atrapado debajo de su vehículo de construcción de carreteras de 16 toneladas, el sistema de frenos del vehículo falló en una pendiente pronunciada, el trabajador intentó saltar del vehículo después de conducirlo fuera de la carretera hacia una zanja, no obstante no pudo alejarse lo suficiente del vehículo y quedó atrapado debajo mientras este se desplaza de costado por la carretera.

Tras la llamada al teléfono de emergencia, los primeros en responder fueron los servicios de emergencia médicas (EMS, por sus siglas en inglés) encontraron al paciente boca abajo en una zanja llena de barro y el fondo blando. El paciente respondía a la voz, pero el vehículo le aplastaba las piernas a la altura de la mitad del muslo. El paciente fue capaz de expresar al servicio médico que tenía un dolor intenso, y además no tenía sensibilidad por debajo de la ingle.

El peso del vehículo y su posición en la zanja representó un desafío importante para el personal de rescate, ya que necesitaban una grúa de gran tonelaje que no estaba disponible en ese momento. El equipo de rescate realizó un calculo, estimó que el paciente quedaría atrapado debajo del vehículo que le aplastaba las piernas durante un mínimo de 60 a 90 minutos antes de poder liberar de manera segura.

Los servicios médicos solo tenían acceso a la cabeza, los brazos y la parte superior del torso del paciente. El oficial de seguridad en la escena determinó que el riesgo de colapso y desplazamiento lateral del vehículo era lo suficientemente importante como para evitar que los sanitarios intentaran acceder a la parte inferior del cuerpo y las piernas del paciente.

Se administraron dos accesos intravenosas de gran calibre en los miembros superiores y se inició una reanimación agresiva con líquidos. El oxígeno se administró al paciente a través con una máscara sin reservorio. Cuando el oficial de rescate confirmó un tiempo estimado de 60 minutos para la extracción del paciente, se activó un equipo médico prehospitalario compuesto principalmente por un cirujano en traumatología de un hospital cercano, este lo antes posible acudió al lugar del accidente.

Solo se pudo valorar la cabeza, los brazos, la parte superior del torso, esta evaluación reveló múltiples contusiones faciales y un hematoma occipital. No se pudo determinar la pérdida de sangre externa debido a otros líquidos presentes como barro y agua donde se encontraba el paciente.

Los testigos informaron una pérdida inicial del estado de consciencia y la evaluación inicial del paciente reveló:

  • Escala de coma de Glasgow [GCS] 14
  • Presión arterial (PA) 128/92
  • Frecuencia cardíaca (FC) 89
  • Frecuencia respiratoria (FR) 22 (Con esfuerzo respiratorio).
  • Las temperaturas ambientales eran moderadas, 27 (◦C), el clima no se consideró un factor significativo para que pudiera producir hipotermia, no obstante la zanja contenía agua fría, lodo y escombros, estos factores llevaron al fallo del sensor de oximetría, como resultado, la SpO2 en las extremidades superiores no se pudo determinar.

Después de 30 minutos de lesión por aplastamiento en los miembros inferiores, se administraron 100 Meq de bicarbonato de sodio al 7,4% en bolo IV. Los EMS se plantearon si administrar una perfusión continua de bicarbonato de sodio, pero no se pudo iniciar debido a la falta de sueros cristaloides que son los apropiados para este fármaco. Por los accesos periféricos disponibles se administro analgesia, fentanilo intravenoso (100mg).

Aproximadamente a los 65 minutos después del inicio de la lesión por aplastamiento, los servicios de rescate indicaron que estaban preparados para liberar el peso que atrapa al paciente y comenzar la extracción. Se administró cloruro de calcio IV en bolo 2-3 minutos antes de liberar al paciente.

Después de retirar la carga que aplasta al paciente, en el primer minuto se aplicaron dos torniquetes de combate (CAT) en ambos muslos del paciente, por encima del área de lesión en ambas piernas, se hizo tras liberar la carga ya que antes esta maniobra era imposible.

El paciente fue trasladado a la ambulancia, tras una exploración se evidenció, que estaba confuso, agitado se quejaba de una gran dificultad para respirar. La evaluación de las constantes en este momento reveló un empeoramiento, PA 64/<, FC 136 y FR 32 (superficial). Se auscultaron disminución de ruidos pulmonares, a los pocos minutos el paciente tuvo un episodio de emesis cuando lo acomodaron en la ambulancia. Debido a los problemas de agitación, dolor y emesis, se decidió asegurar la vía respiratoria mediante intubación, técnica ISR (Intubación de secuencia rápida).

Nueve minutos después de la extracción y la colocación de los torniquetes, se inició el traslado. Los torniquetes CAT se mantuvieron en el paciente durante 20 minutos que duró el traslado en ambulancia al servicio de urgencias especializado en reanimación del politraumatizado. El tiempo total que estuvieron los torniquetes fue de aproximadamente 29 minutos.

Al momento de la llegada a urgencias se registraron los siguientes signos vitales:

  • PANI 80/58.
  • (FC) 137.
  • (FR) 14.
  • SaO2 99%, con ventilación asistida.
  • EtCO236%.

Se inició una perfusión de bicarbonato en el servicio de urgencias, también se pusieron dos tubos torácicos bilaterales con evidencia de hemotórax en ambos pulmones. Se administró una vía central subclavia y se inició una transfusión de glóbulos rojos. En la analítica de urgencias se evidenció:

  • Na 146.
  • K 4.2.
  • Cl 106.
  • CO2 20.

Las imágenes radiológicas iniciales revelaron múltiples fracturas abiertas y cerradas en la parte inferior de las piernas.

Se realizó examen Eco FAST Focused Assessment with Sonography in Trauma, este no fue concluyente debido a un enfisema subcutáneo masivo, como resultado de múltiples fracturas costales y lesión pulmonar. El abdomen estaba moderadamente distendido y había una gran cantidad de aire subcutáneo que venia de la zona torácica por lo que no se pudo descartar lesión intraabdominal exanguinante, el paciente presentaba hipotensión severa, se decidió iniciar el protocolo de transfusión de hemoderivados. La inestabilidad hemodinámica fue determinante para tomar la decisión de realizar un TAC, tras esta prueba se realizó un aspirado peritoneal diagnóstico en el cual no se aspiró una cantidad de sangre significativa.

Después de realizar la reanimación inicial del trauma, los signos vitales mejoraron:

  • PANI 160/92,
  • Pulso 73.

En este punto, se retiraron los torniquetes CAT:

En 2 minutos el paciente desarrolló un ensanchamiento significativo del complejo QRS observado en el electrocardiograma (ECG), Taquicardia ventricular (TV) y un período de 4 minutos de taquicardia supra-ventricular (TSV). La presión arterial mostró solo cambios mínimos. Se administraron gluconato de calcio, insulina y dextrosa al 50% con resolución completa de los cambios del ECG en 5 minutos.

El paciente fue trasladado a quirófano para fasciotomía bilateral de 4 compartimentos y fijación de las fracturas. La analítica de laboratorio en la fase posoperatoria demostró un pico de potasio (5,1), creatina quinasa (CK) (8144 U/L) y ácido láctico (2,3). El potasio y el ácido láctico se normalizaron en 12 horas, las CK se normalizó en un período de 8 días (Figura 2). Después de 20 días de hospitalización y varias cirugías, el paciente fue dado de alta del hospital. En las 3 semanas posteriores a la lesión el paciente ya camina despacio con el uso de ambas piernas.

FIGURA2. Valores de creatina quinasa (CK) durante 8 días.

El uso de torniquetes está descrito como un método útil para prevenir los efectos catastróficos de la lesión por reperfusión después de un aplastamiento prolongado, pero no existe una evidencia suficiente en el entorno clínico extrahospitalario.

Los efectos adversos de la hiperpotasemia pueden ser catastróficos y difíciles de tratar con eficacia en un entorno donde ha ocurrido un desastre. En el caso del estudio que nos ocupa, la administración inmediata de los torniquetes en este paciente proporcionó a los rescatistas la capacidad de retrasar un incremento repentino de potasio (hiperpotasemia) pudiendo prevenir este problema grave hasta la llegada y estabilización al servicio de emergencias. Esto le dio al paciente la oportunidad de recibir atención médica en un entorno hospitalario.

Antes de las operaciones militares en Irak y Afganistán, los torniquetes se desaconsejaban como parte de la atención médica, solo como última opción. Su aplicación y uso fue limitado debido a la preocupación que producía la posible isquemia de las extremidades. Antes de 2001, los protocolos y la formación sobre torniquetes enfatizaban la importancia de «liberar» lo antes posible o a intervalos de tiempo para evitar una hipoperfusión prolongada.

El miedo a que una hipoperfusión por la administración de un torniquete pueda aumentara los daños irreversible en una extremidad es una idea equivocada hoy en día.
Para la mayoría de las lesiones relacionadas con miembros dañados con heridas severas, existe una gran cantidad de evidencia científica de entornos de combate y catástrofes que han demostrado que los torniquetes se pueden mantener sin soltar durante muchas horas sin efectos adversos significativos.

No existe un consenso claro sobre las limitaciones de tiempo que puede estar puesto un torniquete. Informes militares recientes hablan de una primera pérdida conocida de una extremidad debido a la aplicación prolongada de un torniquete estimada en 8 horas. Sin embargo, el caso publicado más largo describe un tiempo de aplicación de torniquete de más de 16 horas en la extremidad superior en un piloto. La isquemia de la extremidad en este caso fue tan leve que permitió al piloto un uso adecuado de la mano para volver a volar. Las pautas actuales de atención de víctimas de combate táctico (TCCC) recomiendan la liberación y evaluación del torniquete solo cuando el tiempo de aplicación supera las 2 horas.

Este caso apoya la teoría de que la lesión por reperfusión es mucho más importante que la isquemia de la extremidad en el contexto de una lesión por aplastamiento extensa y prolongada. La liberación de los torniquetes en este paciente provocó una arritmia cardíaca repentina e inestabilidad hemodinámica. No se estudió si esta clínica producida por la reperfusión podría haber sido menor con una apertura progresiva de los torniquetes, al contrario de lo que se hizo, una apertura total y rápida de los dos torniquetes de ambas extremidades inferiores. Si bien esto puede haber disminuido el evento de reperfusión inmediato, también se generó dos episodios de reperfusión distintos que requirieron tratamiento adicional.

En este caso, al liberar los torniquetes en un entorno hospitalario controlado, en pocos minutos se desarrolló una clínica por reperfusión, esto favoreció a un tratamiento rápido y eficaz, se pudo estabilizar al paciente, luego se trataron las lesiones torácicas traumáticas críticas y se corrigió la hipovolemia con una transfusión de hemoderivados.
Se estima que en este caso hubiera sido poco probable un tratamiento eficaz de las patologías desarrolladas por este paciente en un entorno extrahospitalario.

En este paciente no se identificaron complicaciones significativas a causa de aplicación de los torniquetes y su isquemia en su tratamiento después de sufrir una lesión por aplastamiento. En este caso se completó la recuperación de la extremidades completamente, el paciente volvió a deambular sin lesiones aparentes y pudo realizar sus tareas laborales habituales.

Durante la recogida de datos no se pudo localizar otros casos de uso de torniquetes en un entorno urbano para prevenir lesiones por reperfusión. Presentamos este artículo en forma de caso clínico para mostrar una posible opción de tratamiento para pacientes similares en un entorno prehospitalario. Se requiere más estudios para consolidar este tratamiento para futuros pacientes y su inclusión en los protocolos de emergencias prehospitalarias.

Conclusión

La reperfusión después de una lesión grave por aplastamiento en un ambiente urbano es una situación clínica poco frecuente, pero potencialmente mortal. 

Es un evento que en mayor medida ocurre en el entorno médico prehospitalario cuando los servicios de emergencia intentan liberar y tratar a los pacientes que han sufrido una lesión por aplastamiento (LA). 

Es poco probable que estos eventos ocurran en un entorno hospitalario esto provoca que no exista muchos casos, por este motivo siguen estando poco estudiados. 
Existe alguna evidencia con respecto a que puede ser la profilaxis más adecuada, pero la eficacia de estos tratamientos no está suficientemente estudiada y descrita con claridad hasta el momento.

El uso de torniquetes comerciales para retrasar el inicio de la lesión por reperfusión se ha descrito con anterioridad en otros estudios. En este momento existe una amplia literatura que respalda la seguridad del uso de torniquetes en traumatismos en las extremidades, no obstante esta profilaxis en la lesión por aplastamiento en el entorno extrahospitalario que puede salvar vidas requiere de más estudios.

Bibliografía

Immediate Lower Extremity Tourniquet Application to Delay Onset of Reperfusion Injury after Prolonged Crush Injury

Daniel S Schwartz, Zach Weisner, Jehangir Badar

Las Ilustraciones, no son parte del artículo original.


Traducido al castellano por:



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