| Valoración paciente politraumatizado Assessment of polytrauma patients |
| Introducción |
Durante las tareas de rescate de pacientes que han quedado sobre o debajo una estructura colapsada, después de un terremoto, tsunami, ciclón, etc se deben de valorar de forma, continua, adecuada, estructurada.
Un paciente sobre o debajo de una estructura colapsada hay que considerarlo siempre como paciente traumático en todos los casos, para prevenir lesiones ocultas y ofrecer las máximas garantías para su supervivencia.
No hay que olvidar que en muchas ocasiones en el rescate BREC (Búsqueda y rescate en estructuras colapsadas) el paciente permanece atrapado bajo de la estructura.
Hasta poder tener un contacto cercano con nuestro paciente, hay que realizar un tratamiento a distancia, desde el exterior realizaremos un apoyo psicológico continuo hasta la extracción final de la persona atrapada.
Este apoyo desde el exterior, trata de envolver al paciente, rompiendo la dinámica de desamparo y soledad, se recogen todos los datos posibles, en primer lugar sobre el estado de salud del paciente y en segundo lugar de todas las características del lugar donde se encuentra, durante todo el proceso se le explicará de forma adecuada todos los procedimientos que se están llevando acabo para su rescate.
En Pacientes atrapados añadimos al protocolo normal de Apoyo psicológico (AP), tras valorar ABC, añadimos al protocolo la AP, contínuo hasta la extracción final.
Se debe valorar a los pacientes y establecer sus prioridades de tratamiento en función de sus lesiones, signos vitales y mecanismos de lesión. Las prioridades de tratamiento lógico y secuencial se establecen en base a la evaluación general del paciente. Las funciones vitales del paciente deben valoración de manera rápida y eficiente. Realizar un diagnóstico eficaz en la valoración primaria con rapidez y una reanimación simultánea de las funciones vitales, luego una valoración secundaria más detallada y el inicio de la atención definitiva.
La valoración primaria abarca los parámetros diagnósticos ABCDE de atención traumatológica e identifica las condiciones que amenazan la vida al utilizar esta secuencia para el diagnóstico:
Airway maintenance with restriction of cervical spine motion
Mantenimiento de la vía aérea con restricción del movimiento de la columna cervical
Breathing and ventilation
Respiración y ventilación
Circulation with hemorrhage control
Circulación con control de hemorragia
Disability (assessment of neurologic status)
Discapacidad (evaluación del estado neurológico)
Exposure/Environmental control
Exposición / control de la temperatura
Los servicios médicos deben evaluar rápidamente el A, B, C y D en un paciente traumatizado (evaluación en 10 segundos) mientras se identifica, le preguntamos al paciente su nombre y lo qué sucedió, mientras la valoración está en curso.
Una respuesta apropiada sugiere que no existe un compromiso importante de la vía aérea (es decir, capacidad de hablar claramente), la respiración no está gravemente comprometida (es decir, la capacidad de generar movimiento de aire para permitir el habla) el nivel de conciencia no está disminuido (es decir, alerta lo suficiente como para describir lo que sucedió).
La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anomalías en A B C D que justifican una evaluación y gestión urgente.
Durante la valoración primaria, las condiciones que amenazan la vida se identifican y tratan en una secuencia priorizada en función de los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente, porque al principio puede no ser posible identificar lesiones anatómicas específicas.
Por ejemplo, el compromiso de la vía aérea puede ocurrir de forma secundaria a un traumatismo craneoencefálico, lesiones que causan un choque o trauma físico directo en la vía aérea.
Independientemente de la lesión que cause el compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es el manejo de la vía aérea: limpiar las vías respiratorias, aspirar, administrar oxígeno y abrir y asegurar las vías respiratorias.
La secuencia de valoración priorizada según el grado de amenaza para la vida, la patología que representa la mayor amenaza para la vida se aborda primero.
Recuerde que la valoración priorizada y los procedimientos de gestión descritos en este artículo se presentan como pasos secuenciales en orden de importancia y para garantizar un tratamiento claro y eficaz; en la práctica, estos pasos se realizan con frecuencia de forma simultánea por un equipo de profesionales de la salud entrenados.
| A Mantenimiento de la vía aérea con restricción del movimiento de la columna cervical |
| Airway maintenance with restriction of cervical spine motion |
En la valoración inicial de un paciente traumatizado, primero evalúe la vía aérea para determinar la permeabilidad. Esta evaluación rápida de los signos de obstrucción de las vías respiratorias incluye la inspección de cuerpos extraños; identificar fracturas faciales, mandibulares y / o traqueales / laríngeas y otras lesiones que pueden provocar la obstrucción de las vías respiratorias; también succionar para eliminar la sangre acumulada o las secreciones que pueden provocar o estar causando la obstrucción de las vías respiratorias. Comience las medidas para establecer una vía aérea permeable mientras restringe el movimiento de la columna cervical.
Si el paciente puede comunicarse verbalmente, es poco probable que la vía aérea esté en peligro inmediato; sin embargo, la evaluación continua de la permeabilidad de la vía aérea es lo razonable.
Además, los pacientes con lesiones graves en la cabeza que tienen un nivel de conciencia alterado o una puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) de 8 o menos generalmente requieren la colocación de una vía aérea definitiva.
Inicialmente, la maniobra mandibular o estiramiento de barbilla a menudo es suficiente como intervención inicial. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la colocación de una vía aérea orofaríngea puede ser útil temporalmente.
Establezca una vía aérea definitiva si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.
El hallazgo de respuestas motoras no intencionales sugiere la necesidad de un manejo definitivo de la vía aérea. El manejo de la vía aérea en pacientes pediátricos requiere el conocimiento de las características anatómicas únicas de la posición y el tamaño de la laringe en los niños, así como de los materiales para realizar esta técnica.
Mientras evalúa y maneja las vías respiratorias de un paciente, tenga mucho cuidado para evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. Hay que basarse en el mecanismo del trauma, para sospechar y proteger una lesión espinal.
El examen neurológico sólo no excluye el diagnóstico de una lesión de la columna cervical. La columna vertebral debe estar protegida de la movilidad excesiva para evitar el desarrollo o la progresión de una lesión.
La columna cervical debe estar protegida con un collarín cervical. Cuando es necesario el manejo de la vía aérea, se abre el collarín cervical y un miembro del equipo tiene restringir manualmente el movimiento de la columna cervical.
| Técnica de restricción del movimiento de la columna cervical |
Si bien debe hacerse todo lo posible para reconocer rápidamente el compromiso de la vía aérea y asegurar una vía aérea definitiva, es igualmente importante reconocer la potencial pérdida progresiva de la vía aérea.
La reevaluación frecuente de la permeabilidad de las vías respiratorias es esencial para identificar y tratar a los pacientes que están perdiendo la capacidad de mantener una vía respiratoria adecuada.
Establezca una vía aérea quirúrgicamente si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.
| B Respiración y ventilación |
| Breathing and ventilation |
La permeabilidad de las vía respiratoria por sí sola no garantiza una ventilación adecuada. Se requiere un intercambio de gases adecuado para maximizar la oxigenación y la eliminación del dióxido de carbono.
La ventilación requiere una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma; por lo tanto, los servicios médicos deben examinar y evaluar rápidamente cada componente.
Para evaluar adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y la integridad de la pared torácica, se debe exponer el cuello y el tórax del paciente. Realice la auscultación para asegurar el flujo de gas en los pulmones.
La inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones en la pared torácica que pueden comprometer la ventilación. La auscultación del tórax también puede identificar anomalías, pero durante una reanimación con exceso de ruido, esta evaluación puede ser inexacta.
Las lesiones que afectan significativamente la ventilación a corto plazo incluyen neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones traqueales o bronquiales.
| Peligros y causas previsibles asociadas a la vía aérea |
| Peligros | Prevención |
| Fallo en el equipo | Realizar test en los equipos regularmente. Asegurar que el equipo de repuesto y las baterías estén disponibles. |
| Fallo en la intubación | Identificar pacientes con anatomía de vía aérea difícil. Identifique al experto en la vía aérea con más experiencia / habilidad en su equipo.Asegúrese de que haya disponible el equipo adecuado para suplir el intento fallido de vía aérea.Esté preparado para realizar una vía aérea quirúrgica. |
| Pérdida progresiva de la vía aérea | Reconocer el estado dinámico de la vía aérea. Reconozca las lesiones que pueden provocar la pérdida progresiva de las vías respiratorias. Con frecuencia, vuelva a evaluar al paciente para detectar signos de deterioro de la vía aérea. |
Estas lesiones deben identificarse durante la inspección primaria y, a menudo requieren atención inmediata para garantizar una ventilación efectiva.
Debido a que un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la circulación de forma dramática y aguda, la descompresión del tórax debe realizarse inmediatamente cuando se sospeche por evaluación clínica.
Cada paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario. Si el paciente no está intubado, el oxígeno debe administrarse mediante un dispositivo de máscara para lograr una oxigenación óptima.
Use un pulsioxímetro para controlar la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El neumotórax simple, el hemotórax simple, las costillas fracturadas, el tórax inestable y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor grado y generalmente se identifican durante la valoración secundaria.
Un neumotórax simple se puede convertir en un neumotórax a tensión cuando se intuban a un paciente y se proporciona ventilación con presión positiva antes de descomprimir el neumotórax con un tubo torácico.
| C Circulación y control de hemorragias |
| Circulation with hemorrhage control |
El compromiso circulatorio en pacientes traumatizados puede ser el resultado de una variedad de lesiones. El volumen de sangre, el gasto cardíaco y el sangrado son los principales problemas circulatorios a tener en cuenta.
Volumen de sangre y gasto cardíaco
La hemorragia es la causas principal en muertes prevenibles después de una lesión.
La identificación, el control rápido de la hemorragia y el inicio de la resucitación son, por lo tanto, pasos cruciales en la evaluación y el manejo de tales pacientes. Una vez que el neumotórax a tensión ha sido excluido como causa de shock, considere que la hipotensión después de la lesión se debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario.
La evaluación rápida y precisa del estado hemodinámico de un paciente lesionado es esencial. Los elementos de la observación clínica que ofrecen información importante en segundos son el nivel de conciencia, la perfusión de la piel y el pulso.
Nivel de consciencia
Cuando se reduce el volumen de sangre circulante, la perfusión cerebral puede verse afectada de manera crítica, lo que da como resultado un nivel alterado de conciencia.
Perfusión de la piel
Este signo puede ser útil para evaluar a los pacientes hipovolémicos lesionados. Un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez presenta hipovolemia crítica después de la lesión. Por el contrario, un paciente con hipovolemia puede tener piel facial grisácea y pálida y extremidades pálidas.
Pulso
Un pulso rápido y filiforme suele ser un signo de hipovolemia. Evalúe un pulso central (por ejemplo, arteria femoral o carótida) bilateralmente para calidad, frecuencia y regularidad. Los pulsos centrales ausentes que no pueden atribuirse a factores locales significan la necesidad de una acción resucitadora inmediata.
| Sangrado |
Identifique la fuente de sangrado como externa o interna. La hemorragia externa se identifica y controla durante la encuesta primaria. La pérdida de sangre rápida y externa se controla mediante presión manual directa sobre la herida.
Los torniquetes son eficaces en la exanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan un riesgo de lesión isquémica en esa extremidad.
| Lesión por isquemia |
Use un torniquete solo cuando la presión directa no sea efectiva y la vida del paciente se vea amenazada. La compresión ciega puede provocar daños en los nervios y las venas.
Las principales áreas de hemorragia interna son el tórax, el abdomen, el retroperitoneo, la pelvis y los huesos largos.
La fuente del sangrado generalmente se identifica mediante examen físico e imágenes (p. Ej. Radiografía de tórax, radiografía pélvica, evaluación con ecografía para trauma [RÁPIDO] o diagnóstico de lavado peritoneal [DPL]).
El tratamiento inmediato puede incluir la descompresión del tórax y la aplicación de un dispositivo estabilizador pélvico y / o férulas para extremidades.
El tratamiento definitivo puede requerir tratamiento radiológico quirúrgico o intervencionista y estabilización de la pelvis y los huesos largos. Iniciar la consulta quirúrgica o los procedimientos de transferencia temprano en estos pacientes.
El control definitivo de la hemorragia es esencial, junto con el reemplazo apropiado del volumen intravascular.
El acceso vascular debe establecerse; normalmente se colocan dos catéteres venosos periféricos de gran calibre para administrar fluido, sangre y plasma.
Se obtienen muestras de sangre para los estudios hematológicos iniciales, incluida una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad de procrear y el tipo de sangre y la concordancia cruzada.
Para evaluar la presencia y el grado de shock, se obtienen gases sanguíneos y / o el nivel de lactato. Cuando el acceso periférico es imposible, se puede usar la vía intraósea, el acceso venoso central o el corte venoso dependiendo de las lesiones del paciente y del nivel de habilidad del equipo médico.
La resucitación con volumen de forma continua y agresiva no es un sustituto del control definitivo de la hemorragia.
El shock asociado a lesión es con mayor frecuencia de origen hipovolémico. En tales casos, inicie la terapia de fluidos IV con cristaloides.
Todas las soluciones intravenosas se deben calentar (es decir, 37 ° C a 40 ° C o 98,6 ° F a 104 ° F) o administrar a través de dispositivos de calentadores de fluidos.
Es posible que se requiera un bolo de 1 L de una solución isotónica para lograr una respuesta apropiada en un paciente adulto. Si un paciente no responde a la terapia inicial con cristaloides, debe recibir una transfusión de sangre.
Los líquidos se administran de forma cuidadosa, ya que se ha demostrado que la reanimación agresiva antes del control de la hemorragia aumenta la mortalidad y la morbilidad.
Los pacientes con traumatismos, heridos graves corren el riesgo de sufrir coagulopatía, que puede verse potenciada por las medidas de resucitación.
Esta condición potencialmente grave establece un ciclo de sangrado continuo y reanimación adicional, que puede mitigarse mediante el uso de protocolos de transfusión masiva con componentes sanguíneos administrados a bajas proporciones predefinidas.
Algunos pacientes gravemente heridos llegan con coagulopatía ya establecida, lo que ha llevado a algunos equipos a administrar ácido tranexámico de forma preventiva en pacientes heridos graves.
Los estudios militares europeos y estadounidenses demuestran una mejor supervivencia cuando el ácido tranexámico se administra dentro de las 3 horas de la lesión. Se administra en bolo en el lugar del accidente, luego perfusión continua en el hospital durante las siguientes 8h
| Recomendaciones de la guía europea de manejo del sangrado y coagulopatía en trauma |
| D Discapacidad (Evaluación del estado neurológico) |
| Disability (assessment of neurologic status) |
Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente y el tamaño y la reacción de la pupilas, identifica la presencia de signos lateralizantes y determina el nivel de lesión de la médula espinal, si está presente.
El GCS es un método rápido, simple y objetivo para determinar el nivel de conciencia. El puntaje motor del GCS se correlaciona con el resultado.
Una disminución en el nivel de conciencia de un paciente puede indicar disminución de la oxigenación y / o perfusión cerebral, o puede ser causada por una lesión cerebral directa. Un nivel alterado de conciencia indica la necesidad de reevaluar inmediatamente la oxigenación, la ventilación y el estado de perfusión del paciente.
La hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia de un paciente. Hasta que se demuestre lo contrario, suponga siempre que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una lesión del sistema nervioso central.
Recuerde que la intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a una lesión cerebral traumática.
La lesión cerebral primaria es el resultado del efecto estructural de la lesión en el cerebro. La prevención de la lesión cerebral secundaria manteniendo una oxigenación y una perfusión adecuadas son los principales objetivos del tratamiento inicial.
Debido a que la evidencia de lesión cerebral puede estar ausente o es mínima en el momento de la evaluación inicial, es crucial repetir el examen.
Los pacientes con evidencia de lesión cerebral deben ser tratados a una instalación que tenga el personal y los recursos para anticipar y gestionar las necesidades de estos pacientes.
Cuando los recursos para cuidar a estos pacientes no estén disponibles, los trámites para la transferencia deben comenzar tan pronto como se reconozca esta condición.
Del mismo modo, consulte a un neurocirujano una vez que se reconoce una lesión cerebral.
| E Exposición / control de la temperatura |
| Exposure/Environmental control |
Durante la valoración primaria, desnude por completo al paciente, generalmente cortándole las prendas para facilitar un examen y evaluación exhaustivos.
Después de completar la evaluación, cubra al paciente con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo para evitar que desarrolle hipotermia en el área de recepción del trauma. Caliente los líquidos intravenosos antes de infundirlos y mantenga un ambiente cálido.
La hipotermia puede estar presente desde la primera valoración del paciente, o puede desarrollarse rápidamente en el lugar de asistencia durante la emergencias si el paciente no está cubierto y se somete a una administración rápida de líquidos a temperatura ambiente o sangre refrigerada.
Debido a que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en pacientes lesionados, tome medidas agresivas para evitar la pérdida de calor corporal y restaurar la temperatura corporal a la normalidad.
La temperatura corporal del paciente es una prioridad alta para los proveedores de atención médica, la temperatura durante y en el lugar de reanimación debe aumentarse para minimizar la pérdida de calor corporal.
Se recomienda el uso de un calentador de fluidos de alto flujo para calentar fluidos cristaloides a 39 ° C (102.2 ° F).
Cuando los calentadores de líquidos no están disponibles, se puede usar un microondas para calentar fluidos cristaloides, pero nunca se debe usar para calentar productos sanguíneos.
| Peligros y causas previsibles asociadas exposición del paciente y el control de la temperatura |
| Peligros | Prevención |
| La hipotermia puede estar presente en la admisión. | Asegurar un ambiente cálido. Use mantas tibias. Líquidos calientes antes de administrar. |
| La hipotermia puede desarrollarse después del ingreso. | Controle la hemorragia rápidamente. Líquidos calientes antes de administrar. Asegura un ambiente cálido. Use mantas tibias. |
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