Manejo de la vía aérea en politraumatizados

Vía aérea en pacientes politraumatizados Airway management in multiple trauma patients

La obstrucción de la vía aérea es una causa frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado, de ahí la importancia de protocolizar la actuación para mantenerla libre.

El aislamiento de la vía aérea y la ventilación son las prioridades en todos los pacientes en situación de emergencia médica. Las dificultades durante el proceso de intubación orotraqueal (IOT) representan la principal causa de morbimortalidad relacionada con el manejo de la vía aérea y se considera que un tercio de las muertes se producen como consecuencia de la incapacidad para mantener una Vía Aérea permeable que garantice la correcta oxigenación. Es igualmente importante de reseñar que casi las dos terceras partes de los problemas relacionados con el manejo de la vía aérea se van a producir durante la inducción.

En el manejo de la Vía Aérea convencional, la práctica habitual sigue siendo la IOT con laringoscopio directo convencional (LD), siendo la LD Macintosh el Gold Standard. Sin embargo, en los casos de Vía Aérea Difícil (VAD) la técnica de elección para la intubación, según plantean algunos estudios, incluirían a los Videolaringoscopios, con el paciente inducido/dormido o despierto.

El manejo de la vía aérea en el paciente politraumatizado es un problema complejo debido a la asociación de lesiones que presentan estos pacientes. Un manejo inadecuado o tardío de la vía aérea empeorará el pronóstico vital de los enfermos y agravará las lesiones con el consiguiente incremento en la morbimortalidad.

Objetivos Vía aérea en pacientes politraumatizados, Manejo

Dentro de los objetivos de este tema se encuentran:

1. Valoración de la vía aérea. Maniobras elementales y básicas instrumentales.
2. Intubaciones endotraqueales.
3. Farmacología. Secuencia rápida de intubación.
4. Protocolo de manejo de la vía aérea difícil.
5. Dispositivos de ayuda a la intubación.
6. Dispositivos alternativos a la intubación endotraqueales.
7. Vía aérea quirúrgica en emergencias extra hospitalarias.
8. Manejo de la vía aérea en el contexto de la epidemia Covid 19

Un politraumatismo puede afectar al aparato respiratorio de muchas formas y ocasionar insuficiencia respiratoria por diversos mecanismos patogénicos:

1. Por obstrucción de las vías aéreas: ya sea por aspiración, por un cuerpo extraño o por caída de la lengua por bajo nivel de conciencia.
2. Por lesión de la propia vía aérea: lesión maxilofacial, fractura laríngea, disrrupción laringotraqueal, rotura traqueobronquial.
3. Hematoma facial o cervical con efecto masa sobre la vía aérea.
4. Lesión torácica penetrante o cerrada: contusión pulmonar, laceración pulmonar, hemo-neumotórax, volet costal, enfisema mediastínico.
5. Hernia diafragmática.
6. Electrocución y parada respiratoria subsiguiente.
7. Lesión por inhalación de humos o gas caliente.

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria exige la actuación sobre la vía aérea, sin embargo hemos de tener en cuenta que al menos cinco factores que influyen a la hora de actuar sobre la vía aérea de un politraumatizado:

1. Frecuentemente el paciente debe ser sometido a intervenciones diagnósticas y terapéuticas mientras se realiza el manejo y/o instrumentación de la vía aérea.
2. Las mismas lesiones traumáticas pueden interferir en las técnicas habituales de manejo y control de la vía aérea.
3. Las lesiones y la hemorragia aumentan la demanda de oxígeno y pueden también interferir el intercambio gaseoso.
4. Cuando se ha resuelto controlar la vía aérea y ésta resulta dificultosa, la solución alternativa debe aplicarse rápidamente, sin la posibilidad de recurrir a técnicas que involucren demasiado tiempo, ya que puede presentarse hipoxia y lesiones secundarias a la misma.
5. Siempre hay que tratar al paciente como si tuviera el estómago lleno, ya que, independientemente de la hora de la última ingesta, el traumatismo detiene o enlentece el vaciamiento gástrico.

De los puntos enumerados arriba surgen cinco premisas para la atención inicial del paciente:

1. Desobstruir la vía aérea.
2. Oxigenar.
3. Ventilar si fuera necesario..
4. Proteger la columna cervical.
5. Evitar la aspiración y la lesión del SNC.

Atención Inicial Vía aérea en pacientes politraumatizados

El examen físico inicial sobre el paciente politraumatizado de acuerdo al esquema de actuación ABCDE, establecida en los cursos ATLS por el Colegio Americano de Cirujanos, apunta al diagnóstico y tratamiento de las distintas situaciones que pueden afectar a la permeabilidad de la vía aérea y el funcionamiento del aparato respiratorio:

Preguntar al paciente cómo se encuentra

Si es capaz de responder es que está consciente, y si consigue hablar de forma normal es probable que su vía aérea esté libre y ventile sin dificultades.

Inspección

• Color de piel y mucosas (rosadas- pálidas- cianóticas).
• La frecuencia respiratoria (Taquipnea – Bradipnea – Apnea).
• Identificar si hay alguna lesión probable de la vía aérea.
• Se buscarán zonas de sangrado, hematomas, laceraciones y alteraciones anatómicas maxilofaciales, cervicales y torácicas.
• Ver si hay volet costal.
• Palpación del pulso arterial, valorar si hay crepitación en el cuello o el tórax. Auscultación de ruidos agregados, intentando semiológicamente diagnosticar o descartar un neumotórax.

Si es posible interrogar al paciente o a algún acompañante, se tratará de conseguir información básica sobre enfermedades preexistentes, medicamentos o drogas utilizadas, última ingesta, tipo y momento del accidente, mecanismo del mismo, etc.

Es necesario recordar que junto al primer examen se irán tomando las medidas necesarias para desobstruir la vía aérea, oxigenar, fijar la columna cervical, cohibir hemorragias y reponer la volemia. Con los datos obtenidos de este examen físico inicial, se traza la mejor estrategia para resolver el problema de la vía aérea en el caso concreto que tenemos delante, en ese momento.

Es fundamental tener en cuenta la prioridad de la actuación de acuerdo al esquema ABCDE, así, no es coherente tratar de oxigenar a un paciente que presenta una obstrucción de la vía aérea superior por su lengua (por estar en coma) antes de proceder a la apertura de la vía aérea y colocarlo en la posición correcta, o tratar de evacuar un neumotórax hipertensivo en un paciente hipóxico sin enriquecer con oxígeno la muestra inspirada.

Anatomía

Indicaciones para el manejo invasivo de la vía aérea

• Obstrucción de la vía aérea
• Hipoventilación
• Hipoxemia grave pese a la administración de oxígeno suplementario
• GCS menor de 8 puntos
• Parada cardiaca
• Shock hemorrágico grave
• Inhalación de humos
• Fracturas faciales complejas
• Actividad convulsiva persistente
• Hematoma en el cuello
• Lesión traqueal o laríngea
• Estridor

Predictores de la vía aérea difícil Vía aérea en pacientes politraumatizados

Los predictores de vía aérea difícil (VAD) como la clasificación de Mallampati, y la extensión del cuello no son útiles en una situación de emergencia, ya que el paciente puede estar inconsciente y estos test requieren de la colaboración activa del paciente; no obstante, si deben ser tenidos en cuenta en pacientes conscientes, en los que se piense que va a ser necesario actuar sobre su vía aérea en un tiempo corto (trauma torácico que va a requerir ser intervenido, por ejemplo). El que un paciente presente 3 test predictivos de vía aérea difícil positivos tiene una alta especificidad y una sensibilidad cercana la 100% en la detección de una vía aérea difícil.

Movilidad Atlanto-occipital

El ángulo normal es de 35 grados. Un ángulo menor puede dificultar la posición de “olfateo” para la intubación y limitar la visión laringoscópica. Lógicamente solo es aplicable si el paciente está consciente y se ha demostrado previamente que no hay lesión de la columna cervical.

Distancia tiromentoniana

Es la distancia entre el borde superior del cartílago tiroides hasta la punta del mentón con la cabeza en hiperextensión. Cuando es inferior a 6,5 cm, se relaciona con una mayor frecuencia de intubación traqueal difícil.

Test de Mallampati

Clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngeas (Pilares, úvula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protruida al máximo sin realizar fonación.

Clasificación de Cormack-Lehane

Clasifica en cuatro grados de dificultad creciente la visualización de las estructuras laríngeas durante la laringoscopia directa y su relación con la intubación orotraqueal. Los grados III de Cormack-Lehane exigen maniobras para lograr la intubación (desviación de la laringe y la glotis) y en ocasiones el uso de dispositivos auxiliares (airtrack, laringoscopio de McCoy, sonda Eschmann, etc…).

Otros factores asociados a vía aérea de intubación difícil

Entre los factores asociados a intubación difícil no señalados previamente y ante los que debemos estar alerta a la hora de seleccionar que tener preparado para el manejo de la vía aérea cabe destacar: que el paciente tenga un cuello corto y grueso, una mandíbula corta con retrognatia, incisivos superiores prominentes, boca séptica, apertura de la boca inferior a 4 cm, macroglosia, hematomas cervicales, bocio prominente, obesidad importante.

La regla nemotécnica LEMON

Se ha sugerido en el manual de los cursos de ATLS como un método de evaluar la vía aérea previa a la intubación.

L: Look, observar externamente para identificar condiciones predictoras de vía aérea difícil (Obesidad. Cuello corto, masas, trauma de cuello a cara, lengua protuyente, ausencia de piezas dentales, alteración de oclusión, mandíbula pequeña, barba y pacientes ancianos con perdida de tejido facial.)

E: Evaluate, Evaluar regla de 3-3-2. Esta regla puede detectar una vía aérea difícil. En promedio se puede decir que la mayoría de los pacientes cumplen los criterios. (3 traveses de dedo de apertura oral y buen movimiento mandibular  3 traveses de dedo del mentón al hioides y 2 traveses de dedo del piso de la boca al cartílago tiroides).

M: Mallampati, Clasificación de la relación de la lengua y las demás estructuras del istmo de las fauces.

O: Obstruction, Considerar posible obstrucción de vía aérea. (Epiglotitis, hematoma del cuello, trauma o malignidad, edema de la vía aérea por alergia o quemadura)

N : Neck mobility, Movilidad del cuello, trauma o patología que imposibilite o limite la extensión.

Protocolo de actuación para el manejo Vía aérea en pacientes politraumatizados

Se comprueba si el paciente tiene la vía aérea permeable y ventila, la forma más sencilla, como se ha comentado, es preguntando cómo se encuentra: si responde con normalidad es que la vía aérea es permeable, ventila y tiene una perfusión cerebral adecuada.

Se comprueba si hay signos de insuficiencia respiratoria, si la hay es perentorio administrar oxígeno, mientras valoramos las causas (volet, neumotórax, etc…).

En todo paciente traumatizado se debe administrar oxígeno suplementario. Normalmente se deben administrar concentraciones inspiradas de O2 lo más cercano al 100%, al menos inicialmente. Esto se logra con el empleo de diferentes dispositivos:

Las cánulas nasales pueden aportar hasta 44% de O2 con flujo de 6 l/min. Es un sistema de bajo flujo. El volumen inspirado resulta del O2 proveniente de la cánula mezclado con el aire ambiente, por lo que un mayor flujo de O2 no es aprovechado en el tiempo inspiratorio. Es útil en pacientes conscientes con traumatismos leves, por lo tanto no debe ser utilizado en traumatismos graves.

Los sistemas tipo Venturi no son capaces de elevar las fracciones inspiradas más allá de 50%. Permiten suministrar oxígeno suplementario a concentraciones fijas (24%, 28%, 35%, 40% y 50%). Útil en pacientes con ventilación espontánea y traumatismos leves y EPOC.

Las máscaras faciales a flujos de 6-10 l/min consiguen fracciones inspiradas de oxígeno superiores al 60%, son útiles en pacientes con ventilación espontánea. Máscaras faciales con reservorio

En las que un flujo constante de O2 entra en el reservorio unido a la máscara. Con 10 a 15 l/min de O2 obtenemos concentraciones de 95–100% en el aire inspirado. Son útiles en pacientes con ventilación espontánea y serían las que deberíamos colocar en la mayor parte de los pacientes que tengan traumatismos moderados o graves inicialmente, o hayan sufrido lesiones por mecanismos de alta energía, ya que incluso pacientes que inicialmente pueden aparentar encontrarse muy bien pueden presentar lesiones graves. Mejor iniciar un aporte de oxígeno elevado y disminuirlo cuando se demuestre que no lo precisan que dar un aporte insuficiente en un paciente grave.

Si el paciente no está consciente la vía aérea no será permeable

La primera actuación es permeabilizar la vía aérea (la A del ABCDE).

1- Las causas más frecuentes de compromiso de vía aérea son: la obstrucción por la lengua, la presencia de cuerpos extraños, sangre, vómito o tejidos blandos edematizados, por lo que ante todo paciente inconsciente se debe revisar la cavidad oral y se deben extraer los cuerpos extraños, succionar la sangre, el vómito o los detritos, en caso de estar presentes.

2- En los pacientes con alteración del estado de conciencia la obstrucción alta de la vía aérea es el resultado de la pérdida de tonicidad en los músculos que sostienen la lengua y en forma indirecta la epiglotis. El desplazamiento posterior de la lengua produce oclusión de la faringe y el de la epiglotis de la laringe.

La técnica para abrir la vía aérea consiste en abrir la boca y desplazar el maxilar inferior hacia adelante. En todo paciente inconsciente hemos de sospechar una lesión de la columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario, por lo que el primer paso consiste en estabilizar la columna cervical, mientras se realiza la apertura de la vía aérea, mediante un ayudante que mantenga la tracción cervical o, aún mejor, mediante un collarín. Estudios en cadáver con una inestabilidad C5/C6 han demostrado que la maniobra de apertura de la vía aérea descrita causa una desviación de al menos 5 mm de la columna cervical.

3- Recordemos que es prioridad la apertura de vía aérea.
Siempre debemos realizar la maniobra de apertura, mientras el ayudante estabiliza la columna cervical, antes de utilizar cualquier elemento accesorio (collarín, etc…).Los facilitadores de la permeabilidad de la vía aérea (guedel, copa…) son accesorios para mantener abierta la vía aérea, pero no la protegen de una aspiración, por lo que son elementos transitorios, que mantienen la vía aérea permeable y facilitan la ventilación, mientras se asegura esta vía definitivamente. Actúan separando la lengua de la pared posterior de la faringe, facilitan la aspiración de secreciones y previenen que el paciente muerda y ocluya el tubo endotraqueal, una vez se ha insertado.

La cánula nasofaríngea se puede utilizar para asegurar una vía aérea permeable en un paciente consciente, mientras que la cánula orofaríngea (Guedel) sólo puede ser utilizada en un paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso. Si no está bien ubicada o el tamaño es incorrecto puede desplazar la lengua hacia atrás empeorando la obstrucción. Podría ocurrir en ocasiones que la apertura de la vía aérea permitiera recupera a algunos pacientes la conciencia, si la depresión de la misma se ha producido por una obstrucción, hipoxia y retención de CO2. Si fuera ese el caso y el paciente permanece consciente y con reflejos adecuados de la vía aérea no sería necesario la intubación.

4- Una vez la vía aérea ha sido abierta, en el paciente inconsciente se ha de asegurar la misma, para prevenir una posible aspiración (recordemos que el politraumatizado se ha de tratar, a todos los efectos como un paciente con el estómago lleno). Actualmente, la intubación orotraqueal (IOT) sigue siendo el método de elección para aislar la vía aérea. No obstante, para intubar a un politraumatizado suele ser necesario ventilar previamente con ambú–mascarilla, maniobra que puede provocar dilatación gástrica, con el consiguiente aumento el riesgo de regurgitación y de broncoaspiración, por lo que se ha de ser muy cuidadoso al ventilar a estos pacientes antes de intubarlos, evitando la hiperinsuflación gástrica. Para ello mantener una presión de insuflación de menos de 20 cmH2O (que es la presión del esfínter esofágico inferior) y una correcta apertura de la vía aérea son fundamentales.

La ventilación a altas presiones o con una vía aérea no abierta causarán la dilatación gástrica. Todo ello obliga a que las maniobras sean realizadas por personal experimentado y convenientemente entrenado. En especial, porque se ha demostrado que la intubación en situación de emergencia y en manos de personal poco experimentado aumenta la dificultad y tiene elevadas tasas de complicaciones.

5- Antes de intentar la intubación nos aseguraremos de disponer de un aspirador que funciona y de las correspondientes sondas de aspiración, o mejor aún de una cánula de Yankahuer conectada al aspirador, para, caso que se produzca una regurgitación de contenido gástrico poder retirarlo de la cavidad oral y reducir su paso a la vía aérea.

6- La oclusión esofágica por presión cricoidea (maniobra de Sellick) es una maniobra útil para prevenir la bronco-aspiación y proporcionar una mejor visualización de la vía aérea.

7- Los pacientes politraumatizados que vayan a ser intubados deben ser sometidos, preferentemente, a una anestesia con intubación de secuencia rápida. De esa forma se reduce al mínimo el tiempo de vía aérea desprotegida y proporciona condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación orotraqueal.

Secuencia rápida de intubación

Procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia, principalmente fallo respiratorio y disminución del nivel de consciencia.

En esencia, implica la administración, después de un periodo suficiente de pre oxigenación, de un hipnótico y un relajante muscular (BNM) de acción rápida y breve, junto con la aplicación de presión cricoides, para proceder lo antes posible y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación oro traqueal.
La SIR consiste generalmente en 7 pasos:

1. Planificación y preparación.
2. Pre oxigenación.
3. Premedicación.
4. Parálisis e Inducción.
5. Posición del paciente y presión cricoides.
6. Laringoscopia, paso y comprobación del TET.
7. Actuaciones post-intubación.

1. Planificación y preparación

• Evaluar la presencia de vía aérea difícil (LEMON) y planes alternativos por si falla la intubación (mascarilla laríngea, fastrack, airtrack, fiador, set tricotomía).
• Monitorización.
• Vía venosa periférica segura.
• Todo el material accesible y comprobado (fuente de oxígeno, aspirador, bolsa auto-hinchable, laringoscopio, tubos endotraqueales, equipo de intubación difícil, fármacos.

2. Pre oxigenación

Administración de oxígeno mediante mascarilla reservorio (FiO2 = 1) durante 5 minutos si la situación clínica lo permite y evitando en lo posible la ventilación manual con mascarilla y bolsa auto-hinchable, por el aumento de la presión gástrica y la posibilidad de regurgitación.

Crearemos un reservorio de oxígeno en el paciente para que supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturación.

3. Premedicación

Disminuir la respuesta de estimulación orofaríngeas producida durante la laringoscopia y el paso de TET:

• Estimulación simpática (HTA, taquicardia),
• Estimulación parasimpática (bradicardia-niños, laringoespasmo, broncoespasmo)
• Aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC)

Premedicación

4. Parálisis e Inducción

Relajantes musculares

Sedantes

Analgesia

5. Posición del paciente y presión cricoides

• La posición ideal para intubación (si la situación clínica lo permite) es la de olfateo, con la cabeza hiperextendida respecto al cuello y el cuello flexionado con respecto al tronco.
• Presión cricoidea (maniobra de Sellick) para prevenir la regurgitación durante la intubación.
• Maniobra de BURP para optimizar la laringoscopia.

6. Laringoscopia, paso y comprobación del TET

• Visualización directa del paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.
• Auscultación pulmonar y epigástrica.
• Capnografía.

7. Actuaciones post-intubación

• Fijación del tubo
• Ajuste de los parámetros de la ventilación mecánica
• Sedación, relajación y analgesia adecuada
• Monitorización continua.
• Se debe confirmar la posición correcta del tubo endotraqueal mediante la auscultación torácica, mientras ventilamos y mediante el capnógrafo.
• Tras lo cual se puede liberar la presión cricoidea.

Durante todo el proceso se debe mantener la columna cervical estabilizada, ya que, aún evitando la hiperextensión, la tracción del laringoscopio produce deslizamientos de C1 y C4.

Algunos autores consideran más adecuada la inmovilización mediante la alineación manual que la colocación de un collarín semirrígido, que puede dificultar y retrasar las maniobras de laringoscopia, lo que obliga a su retirada para conseguir la IOT, en cualquier caso, una vez conseguida la IOT, se debe estabilizar la región cervical con un collarín semirrígido o inmovilizadores laterales.

Si se produjera una regurgitación y se consigue intubar al enfermo, tras retirar el contenido gástrico de la cavidad oral, hemos de retirar mediante una sonda de aspiración todo el contenido gástrico que haya podido pasar a la vía aérea, antes de iniciar la ventilación a presión positiva, para evitar la migración del contenido gástrico a la vía aérea distal, en la medida de lo posible.

8- Típicamente la intubación de secuencia rápida se realiza:

9- Ante una intubación fallida:

El número de intentos para una nueva intubación no debe superar nunca los 3

• La primera laringoscopia nos dará una idea de la dificultad para intubar.
• El segundo intento debe hacerse en condiciones de laringoscopia óptima.
• Si no se consigue la intubación tras el tercer intento habrá que buscar métodos alternativos.
• Puede ser necesario ventilar con mascarilla facial y bolsa autohinchable tras cada intento, mientras se mantiene la presión cricoidea eficaz, ya que es prioritario que el paciente no sufra de hipoxia, que agravaría sus lesiones.

10- Métodos alternativos, no quirúrgicos, a la intubación mediante laringoscopia directa por orden de preferencia en nuestro entorno:

Uso de sonda Eschmann: se trata de una sonda flexible y atraumática, con la punta desviada hacia adelante ligeramente, que permite la intubación, en manos de personal experimentado en los grados III de Cormack-Lehane, si bien suele exigir maniobras de presión cricotiroidea y desplazamiento laríngeo, hacia la derecha, para visualizar la comisura posterior de la hendidura glótica.

Una alternativa a la sonda Eschmann es la sonda de Frova que permite igualmente la intubación sobre ella, así como la administración de oxígeno a su través, lo que la hace ideal como intercambiador para el cambio del tubo endotraqueal cuando la situación lo requiera. Al ser más larga y delgada que las sondas Eschmann convencionales permite la inserción de un tubo de doble luz (sonda de Robertshaw) para los casos que requieran aislamiento de un pulmón (cirugía torácica, esofágica o de aorta torácica o un hemoptisis masiva, por ejemplo).

Laringoscopio de McCoy: permite mejorar la visualización de la hendidura glótica mediante una palanca que se articula con el mango del laringoscopio y permite desplazar hacia arriba la punta de la pala.

Airtraq: dispositivo desechable que mediante un sistema de lentes permite visualizar la glotis incluso en grados III y IV de Cormack-Lehane, a condición que haya un apertura mínima de la boca (2 cm). Lleva un canal de trabajo a través del cual se pasa el tubo endotraqueal o una sonda Eschmann para canalizar la vía aérea, e incorpora una luz propia. Lo hay en diversos tamaños, incluido infantil y permite la adaptación de una cámara.

Cuando se ha comparado la intubación con el Airtraq y con el laringoscopio de McCoy en pacientes con collarin cervical, el tiempo hasta la intubación es menor con el Airtraq, y la incidencia de intubación esofágica menor. Se puede usar para intubar al paciente despierto cuando su situación lo permita (ventilación espóntanea adecuada, estabilidad hemodinámica, estómago vacío)

Mascarilla laríngea Fastrach: es una mascarilla laríngea cuyo especial diseño facilita su colocación aún en posiciones poco convencionales (paciente sentado, de lado o aún boca abajo), sirve como puente a la intubación orotraqueal, ya que está pensada para el paso de un tubo endotraqueal, una sonda Eschmann o un fibrobroncoscopio a su través. Ha demostrado su utilidad como dispositivo de rescate, logra ventilación adecuada en la inmensa mayoría de los casos y consigue una intubación a su través en un muy alto porcentaje de casos(10). El empleo del fibrobroncoscopio una vez colocada la mascarilla puede facilitar el paso a su través de un tubo endotraqueal.

Si no hay lesión facial, ni de la base del cráneo la intubación nasotraqueal es una alternativa a la orotraqueal, en casos seleccionados, donde la intubación orotraqueal esté contraindicada.

11- Métodos alternativos, quirúrgicos, a la intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Se usan cuando los dispositivos quirúrgicos han fracasado o bien se ha considerado que su aplicación no era viable:

Punción cricotiroidea: Se realiza con un catéter iv. del número 14-16 (abocath) montado sobre una jeringa con suero fisiológico, puncionando en la membrana cricotiroidea en un ángulo de 45 grados, dirigiendo la punta del catéter hacia el tórax del paciente. Cuando aparecen burbujas de aire en la jeringa, se introduce la parte flexible del abocath y se retira la aguja metálica.

Hay que conectar un tubo en Y, y hacer una “ventilación Jet” con oxígeno a alto flujo haciendo el ciclo inspiratorio y espiratorio. Este método de ventilación sólo puede mantenerse unos 45 minutos porque el paciente retiene carbónico. Tiene el inconveniente que no protege la vía aérea, con el consiguiente riesgo de aspiración, por lo que sólo se debe usar como puente a otras técnicas que aíslen la vía aérea de forma definitiva. Como en el área de urgencias no se suele disponer de un respirador con la modalidad de ventilación con Jet puede usarse un dispositivo tipo Manujet que permite administrar ventilación por Jet manual.

Intubación retrógrada: Se realiza una intubación a ciegas, tras introducir un catéter iv. Del número 14-16 G, a través de la membrana cricotiroidea, dirigiendo la punta del catéter hacia la orofaringe. Una vez introducido el catéter, se pasa un pelo metálico de un kit de catéter venoso, y cuando llega a la orofaringe se introduce un TOT, que se va descendiendo hasta la tráquea. Cuando se realiza por personal entrenado, es un método con alta consecución de éxito al primer intento, en poco tiempo, con pocos riesgos y escasas complicaciones; es más fácil que la cricotiroidotomía, sobre todo si no se dispone de material. Existen ya kits comercializados para realizar esta técnica. Precisa también “ventilación jet”.

Cricotiroidotomía: Consiste en realizar una incisión transversal a nivel de la membrana cricotiroidea, después de localizar el cartílago cricoideo y “fijarlo” con una mano. Puede utilizarse una pinza hemostática curva para ampliar la incisión, o también existen kits comerciales con todo el material necesario. Una vez en vía aérea, se puede introducir el extremo distal de un tubo endotraqueal o bien un tubo de traqueotomía. Permite una oxigenación y una ventilación adecuada. Es una técnica que se utiliza solamente en situación de riesgo vital, como última alternativa, ante el fracaso de otros métodos. Exige personal entrenado para minimizar el riesgo de complicaciones y secuelas a largo plazo. Está contraindicada en niños menores de 12 años.

Conviene recalcar que para lograr un aislamiento definitivo de la vía aérea en el politraumatizado se ha de lograr insertar un tubo endotraqueal con el balón hinchado (excepto en los niños menores de 8 años en los que usamos tubos sin balón) en la tráquea, para lo que se puede usar la intubación orotraqueal y nasotraqueal como procedimientos no quirúrgicos y la cricotiroidotomía, como procedimiento quirúrgico. El tiempo que se necesita para hacer una traqueotomía desaconseja su práctica en la atención inicial al politraumatizado pese a que es, obviamente, un procedimiento que también asegura el aislamiento definitivo de la vía aérea de forma quirúrgica.

Situaciones especiales Vía aérea en pacientes politraumatizados

Valoración y Manejo de la Vía Aérea en Paciente con Enfermedad COVID-19

En la mayor crisis mundial de salud contemporánea de la que se tiene memoria, todos tienen miles de preguntas por hacer, pero nadie tiene las respuestas correctas para dar, esto será un mundo dinámico, agudo, de cambios, aprendizajes, experiencias y reaprendizajes constantes que tendremos que estar dispuestos a afrontar y absorber en un camino plagado de grises y sombras.
La cantidad y calidad de información vertida en relación a la valoración y tratamiento VA en pacientes sospechosos o contaminados con la enfermedad Covid19, ha alcanzado una magnitud tan impresionante como la propia diseminación del virus. Existe material de excelente calidad informativa en video tutoriales, esquemas, algoritmos, ayudas visuales, documentos, publicaciones online, etc., pero también se ha dispersado una cantidad no menor de información que es incorrecta y de mala calidad.
Es necesario confirmar las fuentes desde donde se va adoptará la información, para garantizar que la misma sea una ayuda objetiva a los diferentes prestadores y operadores sobre todo enfocados en:

• Control de las infecciones y contaminación del personal de sanitario (relacionados a los equipos de protección individual (EPI).
• Uso racional y adecuado de productos para tratamiento de la desinfección individual, del material y del habitáculo de la ambulancia
• La oportunidad terapéutica para cada paciente en particular.

Seguridad del personal de sanitario y riesgo de contaminación durante el manejo de la vía aérea

La intervención sobre la vía aérea en sus diferentes formas, conlleva un riesgo de contaminación al personal sanitario, generalmente bajo y de ocurrencia extraña. Sin embargo, en situaciones especiales como la que nos toca vivir prácticamente en todo el mundo hoy afectado por Covid19, los resultados podrían cambiar sustancialmente debido a que la contaminación del personal expuesto, deteriora la capacidad de prestación de asistencia especializada del sistema de emergencias sanitarias extrahospitalaria y aumenta el número global de casos entre personal sanitario. Una ecuación que claramente aporta un efecto negativo y por ende es muy importante prevenir.

Los estudios disponibles sobre este tema son escasos y sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación (GRADE) los califica como muy bajos. En la epidemia de SARS, el 21% de los infectados globales fueron los mismos trabajadores de la salud. En Canadá sobre una cuenta final de contaminados por SARS de 245 individuos, el 43% del total fueron trabajadores de la de salud mayoritariamente de Toronto. Esto generó en su momento gran preocupación, porque a pesar de que “idealmente” se había instruido y entrenado al personal para la utilización correcta del EPI (equipo de protección individual) los incidentes ocurrieron igual. Un posterior análisis de esto, dejó aprendizajes interesantes.

La protección de los trabajadores sanitarios, no dependería exclusivamente del uso del EPI, sino que también abarca principios importantes adicionales de control de infecciones. En diferentes áreas donde los pacientes enfermos de SARS fueron tratados, departamentos de urgencias hospitalarias (SUH), unidades de cuidados críticos (UCI), hubo situaciones de falta de control caracterizadas por múltiples oportunidades de contaminación hacia el personal de salud, previo al evento de la IOT propiamente. Los prestadores habían estado en riesgo de contaminación antes de la instalación de los EPI, lo que pudo expresar una falta de triage temprano y aislamiento inmediato de los casos de sospecha. Otras condiciones del ambiente podrían haber influido negativamente también.

Una investigación post SARS a los trabajadores de la de salud, reveló una falta de compromiso o uso subóptimo de los EPI. Aunque se conoce poco del Covid19, se cree con alguna fortaleza que se propaga de persona a persona, entre personas a través de gotitas respiratorias y transmisión por contacto cercano. La protección con una bata o vestido impermeable, asimismo de los ojos, el rostro, los guantes dobles son altamente efectivos en estos casos de intervención donde las gotitas y contactos son tan influyentes en una contaminación.

En este último episodio de Covid19 se han reportado casos de contaminación del personal en los hospitales de Wuhan (China) tras las intervenciones de IOT. Se desconoce con exactitud el nivel de contaminación que dicho grupo ocupacionalmente expuesto podría estar padeciendo durante la atención de pacientes en esta pandemia, pero hay informes preliminares estimando que en algunos países podrían alcanzar hasta el 20% del global.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control de Enfermedades (Center for Disease Control [CDC]) y los sistemas de guías de prevención para la protección del personal durante procedimientos o intervenciones clínicas de riesgo en pacientes sospechosos o confirmados de Covid19, se enfocan en:

• Posibilidades de dispersión viral
• Principios de una comunicación clara
• Minimizar la cantidad de personal durante la intervención
• Utilización apropiada de los EPI en todos los casos
• Evitar procedimientos innecesarios
• Tratamiento adecuado (descontaminación y desinfección) de los ambientes utilizados para la intervención
• Generación de procedimiento médico de información temprana de posibles casos de sospecha/confirmación de paciente Covid19.
• Interacción operativa entre departamentos de emergencias, unidades de cuidados críticos, servicios de anestesiología y reanimación, terapia respiratoria, unidad de control de infecciones, medicina preventiva, entre otros.
• Además del EPI, son fundamentales los procedimientos de descontaminación de superficies y equipos, minimizar la exposición de personal no esencial durante actividades de riesgo como la intubación orotraqueal (IOT), correcto manejo de los insumos y residuos, y la posterior limpieza del/los ambientes (al menos 20 a 30 minutos tras el último procedimiento generador de aerosoles).

Pacientes con una lesión laringotraqueal grave

A. Ante la mera sospecha de una lesión laringotraqueal (enfisema subcutáneo, neumomediastino, deformidades laríngeas, o heridas abiertas que parecen afectar la la laringe o la tráquea evitaremos el uso de los dispositivos supraglóticos, o la manipulación a ciegas de la vía aérea.

B. Si el paciente está estable esperaremos hasta disponer de las condiciones y el apoyo de los especialistas necesarios (ORL, cirugía torácica, según el caso), siempre administrando oxígeno al paciente.

C. En la literatura se señala que la mayoría de estos pacientes se pueden intubar mediante una laringoscopia directa, tras una inducción de secuencia rápida a la anestesia general, sobre todo si la lesión es pequeña y/o supraglótica.

D. En los casos de una obstrucción parcial de la vía aérea o una sección total de la tráquea es preferible mantener ventilación espontánea.

E. Una alternativa que puede ser muy razonable es intubar a través de la lesión.

F. Si el paciente es colaborador y no existe un sangrado importante, que impida la visión de la vía aérea, se puede plantear la intubación con el paciente despierto, con visión directa de la vía aérea y sus lesiones mediante un fibrobroncoscopio flexible, lo que permite colocar el neumotaponamiento distal a la lesión y evaluar la naturaleza y extensión de la misma, para decidir su tratamiento. Las lesiones cervicales penetrantes son la causa más frecuente de intubación con el paciente despierto en los politraumatizados.

G. Al intubar con el paciente despierto se deben evitar estímulos que incrementen la PIC en pacientes con traumatismo craneal, mediante una adecuada preparación de la vía aérea (aerosoles de Lidocaína al 4%, bloqueo del nervio laríngeo superior, etc…). De igual forma, si se sospecha lesión de la columna cervical, evitaremos que el paciente movilice el cuello durante el procedimiento, ante el riesgo de provocar un daño de medular.

H. Si la lesión es grave consideraremos de entrada la posibilidad de hacer una traqueotomía con el paciente despierto, si mantiene una ventilación espontánea eficaz.

I. Es preferible el control de la vía aérea en quirófano, con la colaboración de anestesiólogos y cirujanos experimentados, siempre que la situación del paciente lo permita.

J. Se ha usado con éxito en Airtraq en pacientes con cuadro de oclusión de la vía aérea por edema de glotis tras un intento de suicidio por ahorcamiento, la limitación del dispositivo es que requiere una apertura bucal de al menos 2 cm, pero minimiza la necesidad de movilización cervical.

Manejo de la vía aérea lesiones que la comprimen

A. No se retrasará la intubación orotraqueal cuando haya un hematoma cervical que comprima la vía aérea, ya que si dicho hematoma crece rápidamente puede causar una sofocación y en ese momento el control de la vía aérea puede ser muy difícil.

B. No se usarán dispositivos supraglóticos, como la mascarilla laríngea, ya que no aseguran la misma de forma definitiva y podrían lesionar las mucosas y favorecer el vaciado del hematoma en el interior de la vía aérea.

C. Si la obstrucción de la vía aérea amenaza la vida del paciente, y la intubación traqueal no es posible, se intentará asegurar la vía aérea mediante una técnica quirúrgica.

D. Si la obstrucción de la vía aérea no amenaza la vida se puede intentar la intubación a través de un fibrobroncoscopio flexible, que permitirá colocar el neumotaponamiento del tubo endotraqueal distal a la obstrucción si el paciente colabora. Si el paciente no es colaborador es preferible una intubación de secuencia rápida.

E. Si la compresión se debe a un hematoma expansivo postoperatorio la apertura de la herida quirúrgica y el drenaje del mismo es perentorio.

Manejo de la vía aérea lesiones de la columna cervical

A. Ante un politraumatizado que requiera el manejo de su vía aérea y tenga una posible lesión cervical es prioritario minimizar los movimientos de la columna cervical, mientras se asegura al vía aérea de forma segura y eficaz.

B. Habrá que evitar los movimientos de la columna cervical tanto en los pacientes diagnosticados de lesión cervical mediantes pruebas de imagen, como a aquellos que se sospecha lesión cervical pero no pueden ser sometidos a pruebas de imagen, en ese momento, porque requieren otra intervención urgente o bien el diagnóstico sea dudoso.

C. Se puede plantear la intubación con el paciente despierto con fibrobroncoscopio flexible, si el paciente es colaborador y no es necesario una intervención urgente, ya que aunque el empleo del fibrobroncoscopio minimiza el riesgo de agravar la lesión cervical, requiere un tiempo de preparación relativamente largo y es más laboriosa que la intubación con otros dispositivos (airtraq, laringoscopio de McCoy, etc…).

D. Si el paciente no colabora, tiene un cuadro de intoxicación o estómago lleno no debariamos plantearnos la intubación con el paciente despierto y fibrobroncoscopio.

E. En situaciones de emergencia, la presencia frecuente de sangre, secreciones o cuerpos extraños dificulta también el empleo del fibrobroncoscopio.

F. Los collarines cervicales no fijan adecuadamente la columna cervical frente a las maniobras de extensión de la laringoscopia, a la vez que dificultan la visualización de la glotis durante la intubación, por lo que deben retirarse o abrir al menos la parte delantera antes de intubar y usar la estabilización manual (ver el siguiente apartado).

G. En situaciones de emergencia, con sospecha de lesión de columna cervical la técnica más rápida y segura para la intubación es la laringoscopia directa, tras una inducción de secuencia rápida, mientras se mantiene el cuello estabilizado mediante una tracción manual del cuello en línea (Manual In Line Neck Stabilization cuyas siglas en inglés son MILNS). En dicha maniobra un ayudante realiza una tracción axial ligera mientras mantiene firmemente las apófisis mastoides firmemente hacia abajo, con lo que se opone a las fuerzas extensoras de la laringoscopia.

H. La maniobra de MILNS reduce la movilización occipucio-atlantoidea, pero hay que tener presente que si hay lesiones ligamentosas graves la tracción, aún siendo ligera, puede agravar las lesiones.

I. La técnica de intubación de secuencia rápida con maniobra de MILNS exige de 4 personas:

• Una para intubar
• Una persona que inyecta la medicación.
• Una persona que hace la maniobra de MILNS
• Otra que hace presión sobre el cricoides, para disminuir el riesgo de aspiración si hay regurgitación, con una mano sobre el cricoides y otra en la cara dorsal del cuello para que no se movilice, maniobra que se ha demostrado que no condiciona movimientos de la columna.

J. La intubación con maniobra de MILNS se puede ver facilitada con el empleo del laringoscopio de McCoy, ya que facilita la visualización de la glotis en casos de posición anterior de la misma.

K. El Airtraq permite facilita la intubación al primer intento mientras se aplica la MILNS, y reduce la estimulación simpática en respuesta a la intubación frente a un laringoscopio de hoja curva tipo Macintosh.

L. De igual forma el Airtraq ha demostrado que reduce el tiempo para la visualización de la glotis, y el tiempo hasta conseguir una intubación correcta y al daño de las mucosas respecto a otros dispositivos con la LMA CTrach en pacientes con collarín cervical.

M. Si se dispone de un videolaringoscopio puede emplearse en este grupo de pacientes, aunque ninguno ha demostrado ser superior a los dispositivos mencionados previamente.

N. Las mascarillas laríngeas tipo supreme o Fastrach ejercen presión sobre los cuerpos vertebrales al hinchar el balón por lo que deberían evitarse en estos pacientes.

Manejo de la vía aérea en los pacientes con traumatismos maxilofaciales graves (Le Fort II y Le Fort III)

A. En este tipo de traumatismos si hay que intubar es preferible la vía oral, ya que hay gran distorsión nasal. No se intentará el control de la vía aérea mediante una intubación nasotraqueal y tampoco se insertará una sonda nasogástrica o nasofaríngea, por el riesgo de agravar las lesiones y favorecer el paso de gérmenes al espacio subaracnoideo, si hay una fractura de la base del cráneo.

B. Puede ser más fácil intubar la paciente por vía orotraqueal que ventilarlo con mascarilla facial y una bolsa autohinchable.

C. Si paciente no tiene insuficiencia respiratoria, es capaz, por sí solo, de mantener permeable su vía aérea y ésta se evalúa como fácil, se puede intubar con una inducción de secuencia rápida.

D. Si, por el contrario, la vía aérea se considera difícil:

Si el paciente colabora y la intubación no es emergente, y no hay mucha sangre en la vía aérea, se puede intentar la intubación orotraqueal con el paciente despierto y fibroscopio.

Si el paciente no colabora se intentará intubación orotraqueal, bajo hipnosis con halogenados y/o remifentanilo y manteniendo la ventilación espontánea y uso de dispositivos (airtrack, sonda Eschmann, etc…).

E. Una traqueotomía con el paciente despierto es una buena opción si existe una gran distorsión en la anatomía que dificulte la intubación.

F. Las lesiones traumáticas maxilofaciales son las que con más frecuencia requieren cirugía precoz sobre la vía aérea.

Manejo de la vía aérea en el niño politraumatizado

A. El niño tiene proporcionalmente a un adulto la lengua de mayor tamaño, en una boca más estrecha, lo que dificulta las maniobras de intubación, y toleran mucho peor la apnea, con desaturación mucho más rápida que el adulto, por lo que el tiempo del que disponemos para intubar es más corto.

B. En los niños menores de 8 años el punto más estrecho en la vía aérea está a la altura del cartílago cricoides y se usan tubos endotraqueales sin neumotaponamiento, mientras que en los mayores de esa edad se encuentra en la glotis y se usan tubos con neumotaponamiento, ajustados a las características físicas del niño.

C. Las lesiones cervicales en los niños suelen ser más altas que en los adultos (C2-C3) con las complicaciones neurológicas subsiguientes.

D. Las indicaciones para la instrumentación de la vía aérea son las mismas que se han señalado para los adultos en el apartado de introducción.

E. El método de elección para asegurar la vía aérea en el niño es la intubación orotraqueal, con laringoscopia directa y presión cricotiroidea (si hay sospecha de lesión cervical se mantendrá la maniobra de MILNS).

F. El uso del Airtraq pediátrico reduce el tiempo de intubación respecto a la laringoscopia convencional en pacientes pediátricos quirúrgicos.

G. Si se ha de recurrir a un método quirúrgico para asegurar la vía aérea se recomienda el empleo de la punción cricotiroidea o la intubación retrógrada junto a ventilación con Jet de alta frecuencia.

H. No se aconseja la cricotiroidotomía en niños menores de 12 años porque se acompaña de importantes secuelas.

Recomendaciones generales para los pacientes politraumatizados que requieren un control urgente de la vía aérea

A. La intubación orotraqueal bajo laringoscopia directa es el procedimiento de elección para el control de emergencia de la vía aérea en los pacientes politraumatizados, por bajo nivel de conciencia o insuficiencia respiratoria aguda grave.

Si no hay un grado de relajación neuromuscular suficiente (la mandíbula no está fláccida o el paciente opone resistencia) deben administrarse relajantes musculares e hipnóticos para lograr:

• Una parálisis neuromuscular y sedación que faciliten la intubación.
• Una sedación adecuada.
• Lograr mantener una estabilidad hemodinámica evitando hipnóticos de disminuyen la tensión arterial o usándolos a las dosis más bajas posibles.
• Prevenir un aumento de la presión intracraneal en el traumatismo craneoencefálico durante la manipulación de la vía aérea.
• Prevenir la regurgitación y la aspiración del contenido gástrico.
• Prevenir la extrusión del contenido intraocular.

B. Existen una seria de condiciones que aportan seguridad y eficacia a la intubación traqueal de emergencia en los pacientes politraumatizados, entre ellas destacan:

• Disponer de un personal entrenado y experimentado.
• La monitorización de la saturación arterial de oxígeno medida mediante pulsioximetría.
• La monitorización del capnograma.
• Mantener la columna cervical en posición neutra.
• Hacer la maniobra de Sellick (con las dos manos en caso de inestabilidad de la columna cervical).
• La posición de olfateo.
• Una maniobra externa de ayuda adecuada con una presión de 30 Nw que equivale a 3 Kg. (BURP)
• Utilización de palas adecuadas
• Necesaria la ausencia de tono muscular ya sea por relajación muscular o por sedación profunda.
• Correcto alineamiento de Ejes Faríngeos – Laríngeos
• Cabeza del paciente a la altura del Xifoides del Operador.
• La laringoscopia es una maniobra levógira en la cual se debe desplazar con la espátula toda la lengua hacia la izquierda hasta visualizar la laringe.

La mascarilla laríngea se debería usar, como dispositivo de rescate, cuando no es posible ventilar con una mascarilla facial y una bolsa autohinchable y falla la intubación endotraqueal.

Dificultad de ventilación con mascarilla laríngea
Incapacidad de conseguir tras tres intentos la correcta colocación de la ML para conseguir una adecuada ventilación.
La adecuada ventilación con mascarilla consiste en lograr: VT > 7 ml/Kg y Presión de sellado de 15 – 20 cmH2o. Esta definición es válida para todos los dispositivos supraglóticos. Causas (Recordar el acrónimo RODS):
R: RESTRICTED MOUTH OPENING: Distancia interincisivos menor de 2’5 cm puede conllevar dificultad.
O: OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
D: DISTORSIÓN DE LA VÍA AÉREA: El dispositivo supraglóticos no proporcionará un sellado adecuado, no se podrá intubar a su través al no confrontar la salida de la mascarilla con la abertura glótica.
S: STIFF. RIGIDEZ: Rigidez pulmonar o cervical. La primera provocará presiones pico elevadas que puede superar la presión de sellado de la mascarilla y la segunda dificultad de colocación.

La cricotiroidotomía está recomendada cuando el control de la vía aérea es necesario y las cuerdas vocales no se visualizan en la laringoscopia, aún usando un airtraq.

Cricotirotomía difícil

Recordaremos el acrónimo: SHORT (Cuello corto)

S: SURGERY: CIRUGÍA PREVIA SOBRE LA ZONA
H: HEMATOMA. Incluiríamos absceso/infección
O: OBESIDAD
R: RADIACIÓN PREVIA
T: TUMOR SOBRE LA ZONA

La cricotiroidotomía y la mascarilla laríngea son dispositivos transitorios en el control de la vía aérea, mientras se logra un control definitivo de la misma mediante una intubación traqueal o una traqueostomía.

Ante un paciente con una lesión cervical grave o una lesión laringotraqueal grave con una obstrucción parcial de vía aérea, intentaremos una intubación orotraqueal.

En los pacientes con una lesión cervical o laringotraqueal graves y una obstrucción grave de la vía aérea se intentaría directamente una traqueostomía.

Artículos complementarios

Bibliografía

• Manejo del paciente politraumatizado SEUP
• Manejo de la Vía Aérea básico y avanzado para atención primaria EVES
• Curso paciente politraumatizado HGUA.
• Guía Soporte vital avanzado en trauma (ATLS).
• Temario máster de emergencias de la Universidad de Alicante.
• Protocolo SUMMA 112 Madrid
• AnestesiaR

Editado e ilustrado por:

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