Rescate en cueva. Retos médicos y logísticos en la atención traumatológica
durante 12 días
Rescue in cave. Medical and logistical challenges in trauma care over 12 days
Cuanto más tiempo nuestro paciente se encuentre en un entorno prehospitalario (es decir, el tiempo transcurrido desde el accidente hasta el ingreso hospitalario) aumenta el riesgo de mortalidad, en este caso, se trata de un paciente con lesión cerebral traumática a 1km de profundidad.
El tratamiento del trauma en el rescate en cuevas es una situación única con un tiempo prehospitalario que generalmente es largo (varios días). Los factores ambientales, logísticos limitan las opciones terapéuticas y el transporte, también pueden influir en la supervivencia y el resultado del estado del paciente.
En este artículo describimos el caso de un paciente con una lesión grave en la cabeza dentro de una cueva con una temperatura baja, que recibió atención prehospitalaria al trauma durante 12 días hasta su evacuación final. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para realizar el artículo.
Descripción del caso Rescate en cueva
En junio de 2014, un hombre de 53 años sufrió un traumatismo craneoencefálico cerrado con pérdida inmediata de conciencia durante varios minutos a una profundidad de aproximadamente 1000m a una distancia de 6.5 km desde la entrada de la cueva mientras exploraba la cueva más grande de Baviera, Alemania (Foto 1) con dos compañeros más.
El paciente presentaba pérdida de sangre por la nariz y una laceración en el cuero cabelludo, después de 6.5 h consciente y orientado , tuvo un deterioro neurológico agudo y pérdida de conciencia (Glasgow 3) Foto 2.
Como no había posibilidad de evacuación inmediata, el paciente fue envuelto en sacos de dormir, mantas térmicas y control de constantes vitales por parte de un compañero, mientras que el otro realizó el ascenso de 12 horas a la superficie para dar la alarma.
El paciente comenzó con convulsiones tónico-clónicas repetidas que se repetían cada 20 min con un estado post-ictal (Foto 3) posterior seguido durante las siguientes 30.5 h.
El compañero no pudo detectar ningún signo de respiración o circulación (después de ocho convulsiones seguidas) y comenzó la reanimación cardiopulmonar. Finalmente, el paciente recuperó espontáneamente la conciencia.
Hubo disartria severa, anisocoria, paraplegia del brazo izquierdo y paresia de la pierna izquierda.
Después de 3,5 días, un médico de urgencias llegó, el paciente tenía un GCS de 13 con disartria persistente, paresia del brazo izquierdo, equimosis periorbitaria bilateral y parámetros cardiovasculares estables. (con la excepción de la presión arterial alta inicialmente).
La anisocoria (Foto 4) se interpretó como un signo de aumento de la presión intracraneal.
Se administró 8 mg de dexametasona cada 8 h IV. Cefuroxima 2g, se administró profilácticamente para la meningitis, ya que inicialmente se sospechaba por rinolicuorrea (Foto 5)
Se puso una vía intravenosa y un sonda vesical para controlar el equilibrio de líquidos. La nutrición se inició inicialmente por vía parenteral y luego se cambió a alimentación enteral con bebidas con alto contenido calórico. La anisocoria se interpretó como un signo de aumento de la presión intracraneal; Se administró 8 mg de dexametasona cada 8 h IV.
En el día 5, el paciente fue movilizado a una camilla para su evacuación. Debido a la complejidad del terreno dentro de la cueva, participaron docenas de rescatadores que llevaron la camilla a través de espacios confinados y la izaron con sistemas de cuerdas a través de cañones y pozos.(Foto 6) El transporte se interrumpía periódicamente para controlar al paciente y permitirle descansar.
Como medida preventiva contra la hipotermia accidental, el paciente fue mantenido en una tienda de campaña y aislado del suelo durante los períodos de descanso dentro de las transiciones en el transporte (la temperatura del aire en la cueva era de 4–5 y 8 ° C con casi un 100% de humedad). (Foto 7, 7.1)
El estado neurológico y los parámetros vitales del paciente se monitorizavan aproximadamente dos veces al día. La saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la glucosa en sangre estuvieron dentro de los valores normales y se trató la presión arterial alta.
Durante el transporte, a los 7 días, el paciente mejoró de forma progresiva en términos de orientación y disartria. La medicación y la fluidoterapia se administraron en bolos antes de las transiciones de transporte (Foto 8). 6 días después del trauma, se comenzó la admnistración de Enoxaparin 40 mg SC, se inició como una profilaxis trombótica.
El tiempo de la evacuación desde el accidente se indica en días.
El día 12, el paciente fue sacado con éxito de la cueva y trasladado a un centro de traumatología en helicóptero (Video 1). Al ingreso hospitalario, tenía un GCS de 15. Tenía hemorragia intracerebral con desplazamiento leve de la línea media, con un pequeño hematoma epidural y fracturas de los huesos maxilofaciales observados en una tomografía computarizada. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos, fue trasladado a la sa su planta hospitalaria el día 6 y a la unidad de rehabilitación el día 14. En el último seguimiento, 6 meses después, se había recuperado por completo y reanudó su trabajo como físico.
Los 12 días de rescate involucraron a más de 728 rescatadores, 202 trabajando directamente dentro de la cueva (con un total de 9.239 h) y 7 médicos de cinco países (Austria, Alemania, Italia, Eslovenia y Suiza). Se realizaron 100 h de vuelos en helicóptero para el personal y el transporte de suministros, incluidos vuelos nocturnos. (Foto 10)
Discusión del caso Rescate en cueva
El tratamiento del trauma durante el rescate en cuevas es un desafío médico y logístico. Hasta donde sabemos, este caso es la operación de búsqueda y rescate (SAR) más larga en una cueva reportada hasta la fecha, con una complejidad excepcional de organización y colaboración internacional con cientos de rescatistas de varios países europeos. En un entorno de difícil acceso, el resultado final del paciente depende de innumerables factores, incluidas las habilidades del equipo médico y de los rescatadores para trabajar en condiciones extremas.(Foto 11)
Es común en el rescate en cuevas que la llegada del equipo de rescate se retrase; en un estudio, el tiempo de llegada al paciente fue > 24 h en el 13% de todas las operaciones SAR en cuevas.
Los largos tiempos prehospitalarios se deben a problemas con la comunicación desde dentro de la cueva y el recorrido del punto del accidente a la salida, tanto para dar alarma como para llegar al paciente. (Foto 12)
Fotografía: Markus Leitner / Cruz Roja Bávara / EPA
El personal médico debe tener una amplia formación y práctica en este tipo de accidentes que se producen en condiciones adversas para tomar decisiones concretas, siendo flexible según evolución clínica del paciente.
En nuestro caso, el médico de urgencias llegó al paciente después de 3,5 días. Los primeros auxilios básicos realizados por sus compañeros ayudaron al paciente en la fase aguda de la lesión cerebral traumática severa.
El tratamiento in situ prolongado y las posibles complicaciones para el tratamiento que ayude al paciente a mantenerse con vida son inherentes a dicho entorno. La prevención de la aspiración, la parada respiratoria, la inflamación y herniación cerebral (por la presión intracraneal) , así como la hipotermia accidental, las infecciones y las complicaciones tromboembólicas debidas a una movilidad restringida se manejaron con opciones terapéuticas basadas en una monitorización limitada y opciones terapéuticas escasas por parte del personal médico. (Foto 13).
La nutrición se inició inicialmente por vía parenteral debido a problemas de conciencia y lesiones de tejidos blandos, luego se cambió a alimentación enteral con bebidas con alto contenido calórico (inicialmente por vía parental, luego por vía oral para mantener la integridad intestinal).
La fluidoterapia con cristaloides IV y la nutrición líquida se administró cuidadosamente para evitar la insuficiencia renal. La presión intracraneal no se pudo medir ni tratar en la cueva y la decisión de administrar Dexametasona se basó en una evaluación de riesgos, sabiendo que no existe una directriz con respecto a la administración de esteroides en la lesión cerebral traumática.
Decidir administrar y que dosis de anticoagulación en pacientes con una lesión cerebral traumática es controvertido. Se inició una dosis profiláctica de enoxaparina después de 6 días para reducir el riesgo de trombosis debido a la inmovilidad prolongada, pero solo después de que el paciente mostró una mejora neurológica constante y progresiva y tuvo un riesgo decreciente de sangrado (intracraneal), como se describió anteriormente.(Foto 14)
La profilaxis antibiótica generalmente no se acepta, excepto en casos de trauma, cirugía o deficiencia inmunológica. En nuestro caso, no estaba claro si se produjo rinoliquorrea. La falta de opciones de diagnóstico o el tratamiento adecuado de la meningoencefalitis en una cueva obligó al personal médico a administrar antibióticos, según lo sugerido por la Comisión Internacional para el Rescate Alpino (ICAR) (Foto 15) en un rescate prolongado con riesgo de contaminación.
Los desafíos logísticos prolongaron el tiempo de evacuación: la activación del SAR se retrasó debido a la ubicación del accidente y se requirieron varios días para reclutar equipos de rescate y equipos médicos experimentados.
Se tardó 7 días en transportar al paciente a la superficie debido a las maniobras altamente técnicas necesarias (Instalación de cuerdas para asegurar la camilla a través de cañones y pozos de hasta 180 m) (Foto 16), un desafíos de comunicación y coordinación, que se desarrolló en un trabajo de equipos por turnos.
Fotografía: BRK Bergwacht Bayern / AP
La comunicación dentro de la cueva se realizó con un centro de coordinación externo (Foto 17), esto supuso un desafío enorme ya que no había posibilidad de usar sistemas de comunicación normales como teléfonos móviles o radios.
Cientos de personas con diferentes roles estuvieron involucrados al mismo tiempo en este trabajo de comunicación (con un alto riesgo de confusión y pérdida de información). (Foto 18) La información fue enviada inicialmente a través de mensajes de texto cortos con un sistema de transmisión de radio de onda ultra larga .
El sistema fue suficiente para cubrir algunos aspectos técnicos y logísticos del rescate, pero la brevedad de los mensajes complicaba la comunicación médica y la toma de decisiones con servicios médicos externos.
La instalación de una línea telefónica (Foto 19) fue crucial para garantizar la comunicación y la coordinación por parte del centro de coordinación externo y los equipos médicos y SAR internacionales en el lugar de trabajo.
A pesar de la falta de pautas internacionales y protocolos estándar, esta compleja cadena de comunicación y coordinación fue exitosa y el paciente fue evacuado bajo asistencia médica continua.
Conclusión del caso Rescate en cueva
Este es un caso extraordinario de buena recuperación neurológica de un paciente después de una larga atención al trauma prehospitalario con un tratamiento médico difícil.
Este caso es valioso para demostrar que las situaciones con mal pronóstico pueden llegar ser exitosas si se cuenta con un buen equipo multidisciplinar con personal de rescate cualificado, junto con un equipo médico preparado para este tipo de accidentes.
En este caso se contó con colaboración internacional, equipos formados en espeleosocorro y como en este tipo de accidentes y su gran complejidad cierto grado de suerte.
Sin embargo, destacamos las dificultades médicas en la atención del trauma en operaciones SAR complejas (Foto 21), basadas en el conocimiento de expertos, sin embargo aún no existe un protocolo basado en evidencia consistente.
Se necesita más conocimiento y evidencia para identificar posibles factores y pronósticos en el manejo prehospitalario de pacientes en áreas remotas e cuevas, en comparación con la atención de pacientes con traumas producidos en entornos urbanos o rurales.
Colaboradores del artículo
Todos los autores que escribieron el informe. TMS, RB, RS, JK, MG, NM, MP y JS participaron en el rescate y el tratamiento médico.
Traducción, edición e ilustración:
Enfermero / Creador de contenido / Papá de Alma
Enfermería USAR Urban Search & Rescue
Bibliografía
Artículo: Medical and logistical challenges of trauma care in a 12-day cave rescue: A case report
The guardian:
1-Rescuers haul German caver to safety after nearly two weeks – in pictures
2-Injured explorer rescued from Germany’s deepest cave after 12 days
3-Man rescued from Germany’s deepest cave after 12 days – video
4-Rescuers haul German caver to safety after nearly two weeks – in pictures
5-Explorer trapped in Germany’s deepest cave to be slowly rescued
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