Pronóstico de las pupilas por edad en la escala de Glasgow

Pronóstico de las pupilas por edad en la escala de Glasgow
Prognosis of pupils by age on the Glasgow scale.

Uso de la información pronóstico después de una lesión en la cabeza

Los gráficos de pronóstico de edad de las pupilas de la escala de coma de Glasgow (GCS) ofrecen una presentación gráfica sencilla de las probabilidades de resultado de una lesión cerebral traumática en función de la escala de coma de Glasgow, la reactividad de las pupilas, la edad y los hallazgos de la tomografía computarizada. Fueron desarrollados por Gordon Murray, Paul Brennan y Graham Teasdale, y publicados por el  Journal of Neurosurgery en 2018 ¹ ( Enlace ).

El estímulo para el desarrollo de los Charts fue que a pesar de varias décadas de interés y de descripciones de más de 100 métodos para hacer predicciones del resultado de un paciente individual, estos no han encontrado un papel en la práctica clínica. Esto deja las decisiones sobre la atención del paciente expuestas a la influencia de las opiniones personales, altamente variables y subjetivas de los médicos, que tienden a ser demasiado pesimistas.2 Esto puede reflejar la incomodidad de los médicos a la hora de tratar con probabilidades matemáticas explícitas y calculadas, una falta de claridad sobre la influencia de sus diversos componentes y opacidad sobre el proceso de derivación de la predicción, así como la falta de utilidad del trabajo adicional requerido.

Los gráficos son presentaciones gráficas fáciles de usar que reúnen información sobre cuatro de las características más importantes relacionadas con el resultado después de una lesión en la cabeza de una manera que puede aplicarse fácilmente en la clínica.

Desarrollo de los gráficos

Los gráficos se derivan de información sobre 10.702 pacientes adultos con traumatismo craneoencefálico. ¹

El resultado 3 a 6 meses después de la lesión se clasificó en 2 grupos: mortalidad (incluye el 1,3 % que se consideró en estado vegetativo) o recuperación favorable e independiente (discapacidad moderada o buena recuperación en la escala de resultados de Glasgow)

Características clínicas: Los índices clínicos de pronóstico, la puntuación GCS y la reactividad pupilar, se reúnen en una puntuación combinada GCS-P.3 Esta se obtiene restando la puntuación de reactividad pupilar (PRS) (0 – 2) de la puntuación total de la Escala de coma de Glasgow (GCS) (3 -15):

La escala GCS-P tiene un rango de 1 a 15 en el que se observa una disminución continua de la mortalidad del 79 % al 14 % y un aumento de los resultados favorables del 11 % al 80 %. Puede acceder a más información sobre la evaluación de la GCS y la GCS-P aquí .

Edad: La evolución empeora progresivamente con la edad. En las víctimas de 16 a 18 años, la tasa de mortalidad es del 18% y la de recuperación favorable del 68%; entre las de 86 años o más, la mortalidad es del 77% y la tasa de evolución favorable del 10%.

Hallazgos de la tomografía computarizada: La gravedad del daño cerebral estructural que se detecta en la tomografía computarizada se clasifica según la presencia o ausencia de tres hallazgos principales: hematoma, hemorragia subaracnoidea o ausencia de las cisternas basales. La mortalidad aumenta y la tasa de resultados favorables disminuye a medida que aumenta el número de hallazgos anormales.

Combinación de datos en los gráficos

Edad GCS-P

Los efectos combinados de GCS-P y la edad se muestran en gráficos 2D (descargar) con GCS-P creciente a lo largo del eje horizontal ‘x’, y edad decreciente en bandas de 5 años desde más de 86 a 16 en el eje vertical ‘y’. Los datos son la probabilidad porcentual de mortalidad (muerte o estado vegetativo persistente) o resultado favorable independiente (discapacidad moderada o buena recuperación según la Escala de resultados de Glasgow) a los 3-6 meses después de la lesión. El pronóstico es peor para las combinaciones hacia la esquina inferior izquierda del gráfico y, por el contrario, mejor para las combinaciones hacia la esquina superior derecha.

Hallazgos de la tomografía computarizada

Los gráficos GCS-PA separados muestran el pronóstico según si la exploración del paciente no muestra ninguna, solo una, o dos o más de las anomalías especificadas.

Uso de los datos gráficos GCS_PA

Ejemplo de aplicación.

Edad, GCS y respuesta pupilar

Se le pide que evalúe a un paciente de 50 años que ha sido expulsado del asiento del pasajero de un automóvil a gran velocidad. No realiza movimientos oculares, verbales ni motores de forma espontánea ni en respuesta a sus solicitudes verbales. Cuando se lo estimula, sus ojos no se abren, no emiten sonidos, pero sus brazos se flexionan normalmente. Esto se puede puntuar como E1V1M4 utilizando la Escala de coma de Glasgow, lo que da una puntuación total de 6.

Ahora se prueba la reactividad de las pupilas a la luz. Ninguna de las pupilas reacciona a la luz. Esto da un puntaje de reactividad de la pupila (PRS) de 2.

El GCS-P puede entonces determinarse como GCS – PRS, que en este caso es 6 – 2 = 4.

La estimación de la mortalidad a los 6 meses se realiza a partir de la ubicación en los gráficos de la celda identificada por estas características:

Estimación de la % mortalidad a los 6 meses (GCS-P)

% resultado favorable (GCS-P)

La mortalidad estimada es del 56%. Recuperación independiente del 22%.

Hallazgos de la tomografía computarizada TC

La tomografía computarizada del paciente muestra un hematoma subdural y una hemorragia subaracnoidea (2 anomalías), por lo que la estimación de mortalidad ha aumentado al 69% y la de recuperación independiente ha disminuido al 15%.

% Mortalidad en los hallazgos de TC (GCS-P)

% Resultado favorable en los hallazgos de TC (GCS-P)

Preguntas frecuentes

1. ¿Qué orientación proporcionan los gráficos sobre la probabilidad de supervivencia en caso de discapacidad grave?

Esto se puede obtener restando las estimaciones de mortalidad y recuperación independiente del 100%. En el ejemplo anterior, en función de la edad y la GCS-P, la probabilidad de muerte es del 56% y de un resultado favorable es del 22%, por lo que la probabilidad de supervivencia con discapacidad grave es del 100%-56%-22% = 22%. Después de incorporar los hallazgos de la tomografía computarizada, la estimación de mortalidad aumenta al 69% y la de recuperación independiente cae al 15%; en conjunto, estos factores hacen que la probabilidad de supervivencia con discapacidad grave sea del 16%.

2. ¿Por qué no se utilizaron descripciones más detalladas de los hallazgos de la TC?

Los gráficos se diseñaron para que sean fáciles de usar. Demostramos que los sistemas más complejos no añadieron sustancialmente información sobre el resultado del paciente después de una lesión en la cabeza a partir de estos simples descriptores de los hallazgos de la TC.

3. ¿Existe una diferenciación entre hematomas grandes y pequeños?

Con este sistema de gráfico, el tamaño del hematoma no afecta el resultado previsto.

Bibliografía

Artículo original sin traducir: What are the Glasgow Coma Scale Pupils Age Prognostic charts?
El método estructurado de Glasgow para la evaluación de la escala de coma de Glasgow
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR. SEDAR

1. Murray GD, Brennan PM, Teasdale GM: Simplificación del uso de información pronóstica en casos de traumatismo craneoencefálico. Parte 2: Presentación gráfica de probabilidades. J Neurosurg. 128(6):1621-1634. 2018
2. Moore NA, Brennan PM, Baillie JK: Amplia variación y sesgo sistemático en las percepciones de los médicos expertos sobre el pronóstico después de una lesión cerebral. Br J Neurosurg 27:340–343, 2013
3. Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplificación del uso de información pronóstica en lesiones cerebrales traumáticas. Parte 1: La puntuación GCS-Pupils: un índice ampliado de gravedad clínica J Neurosurg 128:1612–1620, 2018