Cólera
Cholera
A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias posteriores mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual (séptima) pandemia comenzó en Asia meridional en 1961 y llegó a África en 1971 y a las Américas en 1991.
En la actualidad, el cólera es endémico en muchos países.
Significado de Cólera
El cólera es: una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae.
El cólera sigue siendo: una amenaza mundial para la salud pública y un indicador de inequidad y falta de desarrollo social.
Epidemiología, factores de riesgo y carga de morbilidad
El cólera puede ser endémico o epidémico. Se consideran endémicas las zonas en que, en los últimos tres años, haya habido casos confirmados de cólera con evidencia de transmisión local, lo que significa que los casos no son importados de otros lugares. Los brotes/epidemias de cólera pueden producirse tanto en países donde la enfermedad es endémica como en países donde habitualmente no haya cólera.
La transmisión del cólera está estrechamente ligada a un acceso insuficiente a agua limpia y a instalaciones de saneamiento. Las zonas de riesgo típicas son las barriadas periurbanas y los campos de desplazados internos o de refugiados.
Las consecuencias de una crisis humanitaria como la interrupción de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o el desplazamiento de poblaciones a campos inadecuados y superpoblados pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si la bacteria ya está presente o se introduce. Nunca se han producido epidemias a partir de cadáveres no infectados.
Situación mundial de las epidemias activas de cólera y diarrea líquida aguda a 1 de febrero de 2023
El número de casos de cólera notificados a la OMS se ha mantenido elevado en los últimos años. A lo largo de 2023 se notificaron 535 321 casos en 45 países, de los que 4007 fueron mortales . La discrepancia entre estas cifras y la carga estimada de morbilidad se debe a que muchos casos no se registran por las limitaciones de los sistemas de vigilancia y el temor a las repercusiones en el comercio y el turismo.
Síntomas del Cólera
El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que se transmite por la ingestión de alimentos o agua contaminados. El cólera puede causar una grave diarrea líquida aguda y las formas graves de la enfermedad pueden causar la muerte en cuestión de horas si no se tratan.
La mayoría de las personas infectadas por V. cholerae no presentan síntomas; sin embargo, la bacteria está presente en sus heces durante los 1 a 10 días siguientes a la infección y vuelve al medio ambiente, con el consiguiente riesgo de infección de otras personas.
La mayoría de los casos sintomáticos tienen síntomas leves o moderados. La aparición de los síntomas puede tardar entre 12 horas y 5 días. Una minoría de los pacientes presenta diarrea líquida aguda con deshidratación grave, que puede ser letal si no se trata.
Cepas de Vibrio cholerae
Hay muchos serogrupos de V. cholerae, pero solo dos —O1 y O139— causan brotes.
El O1 ha sido el causante de todos los brotes recientes.
El O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, causó brotes en el pasado, pero recientemente solo se ha identificado en casos esporádicos y siempre en Asia.
No hay diferencias entre las enfermedades causadas por uno y otro serogrupo.
Prevención y control del Cólera
La clave para controlar el cólera y reducir el número de muertes consiste en adoptar un criterio multidisciplinario basado en la vigilancia, el agua, el saneamiento y la higiene, la movilización social, el tratamiento y las vacunas anticoléricas orales.
Descarga material de comunicación elaborado por el Ministerio de Salud de la República Dominicana con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y otras entidades, con consejos prácticos sobre cómo protegerse contra el cólera.
Vigilancia del Cólera
La vigilancia del cólera debería formar parte de un sistema de vigilancia integrada de enfermedades que incluya la recogida de datos en el ámbito local y el intercambio de información en el ámbito mundial.
La detección de un supuesto caso de cólera se basa en la sospecha clínica en pacientes a partir de 2 años de edad con diarrea líquida aguda y deshidratación grave o que fallecen por diarrea líquida aguda.
Las pruebas de diagnóstico rápido pueden ser una herramienta útil para detectar los brotes de cólera; sin embargo, para confirmar el diagnóstico, se envían muestras de heces a un laboratorio para confirmar la presencia de V. cholerae O1 u O139 mediante cultivo o mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
El seguimiento de un brote de cólera se realiza mediante la notificación de los pacientes con diarrea líquida aguda y la realización de pruebas periódicas a un subconjunto de esos pacientes.
La capacidad local para detectar (diagnosticar) y monitorear los casos de cólera (recabar, compilar y analizar datos) es fundamental para un sistema de vigilancia eficaz y para la planificación de las medidas de control.
Se alienta a los países afectados por el cólera a que refuercen la vigilancia de la enfermedad y la preparación nacional para detectar y responder rápidamente a los brotes. Con arreglo al Reglamento Sanitario Internacional (RSI), ya no es obligatorio notificar todos los casos de cólera. Sin embargo, los eventos de salud pública relacionados con el cólera siempre deben evaluarse en función de los criterios establecidos en el Reglamento (anexo 2 del RSI, instrumento de decisión) para determinar si es necesaria una notificación oficial.
Intervenciones relacionadas con el agua y el saneamiento para el control del Cólera
La solución a largo plazo para el control del cólera reside en el desarrollo económico y el acceso universal al agua potable y a un saneamiento básico.
Las acciones dirigidas a mejorar las condiciones ambientales incluyen la aplicación de soluciones adaptadas y sostenibles a largo plazo en materia de agua, saneamiento e higiene (ASH) para garantizar el uso de agua potable, un sistema de saneamiento básico y buenas prácticas de higiene.
Además del cólera, estas intervenciones previenen otras enfermedades transmitidas por el agua, además de contribuir a la consecución de objetivos relacionados con la pobreza, la malnutrición y la educación. Las soluciones para el cólera relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene están en consonancia con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS 6).
Tratamiento para el Cólera
¿Cuál es el tratamiento para un brote de Cólera?
El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. La mayoría de los casos pueden tratarse de forma satisfactoria mediante la pronta administración de soluciones de rehidratación oral (SRO). El sobre estándar de SRO de la OMS y el UNICEF se disuelve en 1 litro de agua limpia. Los pacientes adultos pueden necesitar hasta 6 litros de SRO para tratar una deshidratación moderada en el primer día.
Los enfermos con deshidratación grave corren el riesgo de sufrir choque y necesitan la administración rápida de líquidos por vía intravenosa. Estos pacientes también deben recibir antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de rehidratación necesarios y reducir la magnitud y duración de la excreción fecal de V. cholerae.
Todos los pacientes deben comenzar a comer alimentos locales habituales preparados de manera segura tan pronto como puedan hacerlo sin riesgo.
También debe promoverse la lactancia materna.
El acceso rápido al tratamiento es esencial durante los brotes de cólera. La rehidratación oral debería estar disponible a nivel comunitario, en especial en los puntos de rehidratación oral (PRO), además de en los centros de mayor nivel en los que se puedan administrar líquidos por vía intravenosa y ofrecer atención durante las 24 horas del día. Con un tratamiento rápido y apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior al 1%. Los pacientes deben comenzar a comer alimentos locales habituales preparados de manera segura tan pronto como puedan hacerlo sin riesgo.
El zinc es un tratamiento de apoyo importante para los niños menores de 5 años, que también reduce la duración de la diarrea y puede prevenir futuros episodios de otras causas de diarrea líquida aguda.
No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no tiene efectos demostrados sobre la propagación del cólera y puede contribuir a la resistencia a los antimicrobianos.
Manejo clínico para brote de cólera
Recomendaciones basadas en los tratamientos para el colera utilizados en el brote de Haití
Antibióticos para el Cólera
El antibiótico administrado por vía oral reducirá el volumen y la duración de la diarrea.
Se recomienda el tratamiento con antibióticos en pacientes con enfermedad moderada o grave, especialmente en los pacientes que continúan evacuando grandes cantidades de materia fecal durante el tratamiento de rehidratación, con inclusión de todos los pacientes. El zinc administrado por vía oral puede reducir la duración de la mayoría de las diarreas infecciosas en los niños. No se debe administrar ningún otro medicamento además de antibióticos y zinc para el tratamiento de la diarrea o los vómitos. Antibióticos orales adecuados (administre uno de estos)
- Estas recomendaciones se basan en el per& l de resistencia antibiótica de V. cholerae aislado del brote de cólera en Haití, según se informó el 14 de diciembre de 2010, y según la disponibilidad local del medicamento.
- Se presentan múltiples primeras y segundas opciones. La selección del antibiótico se debe basar en la consideración de cada caso individual y en los medicamentos disponibles.
Suplementación con Zinc para el Cólera
El suplemento de zinc reduce significativamente la gravedad y la duración de la mayoría de la diarrea infantil causada por infección. Cuando esté disponible el suplemento (de 10 a 20 mg de zinc por día) se debe comenzar de inmediato.
Rehidratación oral para el Cólera
Los pacientes deshidratados que pueden sentarse y beber, deben de recibir una solución de sales de rehidratación oral (SRO) de inmediato y se deben de estimular a beber.
Es importante ofrecerles la solución de SRO con frecuencia y medir la cantidad que bebieron y los fluidos perdidos en forma de diarrea y vómito. Los pacientes que vomitan deben de beber sorbos pequeños y frecuentes de una solución de SRO, o recibir la solución a través de un tubo nasogástrico.
La solución de SRO se debe preparar con agua segura. Agua segura significa que el agua está hervida o tratada con un producto de cloro.
Pautas para el tratamiento de pacientes con deshidratación leve por Cólera
Cantidades aproximadas de solución de SRO a administrar en las primeras 4 horas a pacientes con deshidratación leve. Use la edad del paciente solo cuando desconozca el peso:
- La cantidad aproximada de solución de SRO (en mililitros) también puede calcularse al multiplicar el peso del paciente en kg por 75.
- Un cálculo estimado de una cantidad de rehidratación oral para niños mayores y adultos es 100 ml de solución de SRO cada cinco minutos, hasta que el paciente se estabilice.
- Si el paciente solicita más solución de SRO de la indicada, adminístrele más.
- Para infantes de menos de 1 año de edad: Animar a la madre a continuar la lactancia.
Rehidratación intravenosa para el Cólera
Los pacientes con deshidratación grave, estupor, coma, vómitos incontrolables o fatiga extrema que impide beber deben ser rehidratados por vía intravenosa.
Soluciones intravenosas
Ideal → Solución de lactato de Ringer
Aceptable* → Solución salina normal*
Inaceptable → Solución de glucosa normal (dextrosa)
*Aceptable en una emergencia, pero no corrige la acidosis y puede empeorar el desequilibrio electrolítico.
Pautas para el tratamiento de pacientes con deshidratación grave por Cólera
Comience inmediatamente la administración intravenosa (IV) de fluidos. Si el paciente puede beber, adminístrele una solución de SRO por vía oral mientras organiza el goteo intravenoso. Administre 100 ml/kg de solución de lactato de Ringer dividida de la siguiente manera:
- Vuelva a evaluar al paciente de 1 a 2 horas y continúe la hidratación. Si la hidratación no mejora, aumente la frecuencia del goteo intravenoso. De ser necesario, se pueden usar 200 ml/kg o más durante las primeras 24 horas de tratamiento.
- Asimismo, administre solución de SRO (aproximadamente 5 ml/kg por hora) tan pronto el paciente pueda beber.
- Después de 6 horas (infantes de menos de 12 meses) o 3 horas (pacientes mayores), vuelva a realizar una evaluación completa. Cambie a una solución de SRO si la hidratación mejora y el paciente puede beber.
Colaboración comunitaria en la educación del Cólera
La participación comunitaria conlleva la intervención de personas y comunidades en el proceso de elaboración y puesta en marcha de programas. Las prácticas culturales y las creencias locales son cruciales para promover la adopción de buenas prácticas de higiene como el lavado de las manos con jabón, la preparación y conservación seguras de los alimentos y la eliminación de las heces de los niños en condiciones de seguridad. Las prácticas funerarias para las personas que mueren de cólera deben adaptarse con el fin de prevenir la infección entre los asistentes.
La participación comunitaria prosigue durante la respuesta a los brotes con comunicaciones más frecuentes sobre los posibles riesgos, los síntomas del cólera, las precauciones que deben tomarse para evitar la enfermedad, cuándo y dónde notificar los casos y la necesidad de buscar tratamiento inmediato cuando aparezcan los síntomas. Las comunidades deberían participar en la elaboración de los programas con el fin de abordar las necesidades, en particular sobre cuándo y dónde buscar tratamiento.
Vacunas orales para el Cólera
¿Qué vacunas hay disponibles para el Cólera?
Actualmente se dispone de tres vacunas anticoléricas orales precalificadas por la OMS: Dukoral®, Shanchol™ y Euvichol-Plus®. Las tres requieren dos dosis para lograr una protección plena.
Vacuna para el Cólera Dukoral®
Dukoral® se administra con una solución tamponada que, en el adulto, necesita 150 ml de agua limpia. Dukoral se puede administrar a todas las personas mayores de 2 años. Se debe dejar un intervalo de entre 7 días y 6 semanas entre cada dosis. Los niños de 2 a 5 años requieren una tercera dosis. Dukoral® se utiliza principalmente para viajeros. Dos dosis de Dukoral® proporcionan protección contra el cólera durante 2 años.
Vacuna para el Cólera Shanchol™ y Euvichol-Plus®
Shanchol™ y Euvichol-Plus® son básicamente la misma vacuna, producida por dos fabricantes distintos. Su administración no necesita una solución tamponada. Se pueden administrar a todas las personas mayores de 1 año. El intervalo entre las dosis de estas dos vacunas debe ser como mínimo de dos semanas. Dos dosis de Shanchol™ y Euvichol-Plus® proporcionan protección contra el cólera durante al menos tres años, mientras que una dosis proporciona protección a corto plazo.
Shanchol™ está precalificado para ser utilizado en una cadena de temperatura controlada, un enfoque innovador de la gestión de vacunas que permite mantenerlas a temperaturas fuera de la cadena de frío tradicional de +2 °C a +8 °C durante un periodo de tiempo limitado en condiciones supervisadas y controladas.
Shanchol™ y Euvichol-Plus® son las vacunas actualmente disponibles para las campañas de vacunación masiva a través de la reserva mundial de vacunas anticoléricas orales con el apoyo de Gavi, la Alianza para las Vacunas.
Sobre la base de la evidencia disponible, el documento de posición de la OMS de agosto de 2017 sobre las vacunas contra el cólera establece lo siguiente:
- La vacuna anticolérica oral debe utilizarse en zonas con cólera endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo de cólera y durante los brotes de cólera, y siempre en conjunción con otras estrategias de prevención y control del cólera;
- La vacunación no debe interrumpir el despliegue de otras intervenciones de salud de alta prioridad para prevenir o controlar brotes de cólera; y
- En las campañas de vacunación masiva se han utilizado más de 145 millones de dosis de vacuna anticolérica oral desde la creación de la reserva de vacunas. Estas campañas se han llevado a cabo en zonas donde se han producido brotes y en las de mayor vulnerabilidad debido a crisis humanitarias, así como en zonas donde la enfermedad es muy endémica (denominadas «focos»).
Kits para brote de Cólera
¿De qué se componen los kits para el Cólera?
Para garantizar el despliegue eficiente y eficaz de los materiales necesarios para la investigación y la confirmación de los brotes de cólera, así como para el tratamiento de los pacientes, la OMS ha desarrollado una serie de kits para el cólera.
Tras consultar a los asociados encargados de la ejecución, la OMS revisó en 2016 los kits para el cólera, a fin de adaptarlos mejor a las necesidades sobre el terreno. En total hay seis kits:
- Uno para la investigación.
- Uno con suministros para la confirmación por cultivo en laboratorio.
- Tres para el tratamiento de la enfermedad en los niveles comunitario, periférico y central.
- Uno de apoyo con material logístico, como lámparas solares, vallas, bolsas de agua y grifos.
Cada kit terapéutico contiene material suficiente para tratar a 100 pacientes. Los kits para el cólera revisados están diseñados para contribuir a la preparación ante posibles brotes de cólera y para respaldar la respuesta inicial durante el primer mes.
Bibliografía
Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
Centers for disease control and prevention (CDC)
Recopilado, editado e ilustrado por:
Enfermero / Creador de contenido / Papá de Alma
Enfermería USAR Urban Search & Rescue
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