• Este artículo es la segunda parte del artículo Principios médicos en el síndrome de aplastamiento (parte 1)
• Los desastres causan un número considerable de muertos y heridos. En la primera década de este siglo, 3852 desastres mataron a más de 780.000 personas, afectaron a más de 2.000 millones de personas y costaron más de 960$ mil millones.
• A diferencia de los huracanes, tornados, inundaciones y erupciones volcánicas, los terremotos son completamente impredecibles. El número de muertos sólo puede disminuir si se optimiza el tratamiento de las víctimas heridas. El síndrome de aplastamiento es la causa más frecuente de las muerte en un terremoto, tras el traumatismo directo.
• Sin embargo, su importancia no siempre es percibida como una patología importante debido a su poca incidencia en la práctica diaria, además, algunos libros de referencia en  nefrología pasan por alto la importancia de esta patología y no lo mencionan. Durante varias de las  intervenciones recientes de rescate, la falta de experiencia y conocimiento dio como resultado en muchas ocasiones un desenlace fatal. Para disminuir el alcance de los errores en el tratamiento de las víctimas del aplastamiento, se necesitan directrices claras.
• Por lo tanto, un grupo de trabajo de nefrólogos, intensivistas, cirujanos y especialistas en logística ha colaborado para proporcionar información y recomendaciones completas sobre el manejo de las víctimas de aplastamiento considerando su ocurrencia “epidémica” después de desastres masivos.
• En la presente publicación, se discuten varios principios fundamentales relativos al tratamiento de las víctimas por aplastamiento, tal como se dispone en el texto principal de las directrices más importantes recientemente publicadas en “Recomendaciones para la gestión de las víctimas del aplastamiento en los desastres de masas”.

Principios logísticos en el Síndrome de aplastamiento.

Principio 1. Los habitantes de las áreas propensas a catástrofes deben recibir entrenamiento sobre rescates, para evitar que los rescates sean realizados por gente sin formación, como ocurre en muchas ocasiones.

• La extracción y rescate de las víctimas de los escombros es muy complejo, hay que entender que la mayoría de las actividades de rescate las realizan equipos bien equipados y muy cualificados, por lo tanto hay que entender que un rescate eficiente y la posterior extracción no puede iniciarse hasta que los equipos de rescate cualificados y entrenados lleguen al lugar del desastre.
• Sin embargo, en muchas catástrofes del pasado, los trabajos de rescate más eficaces después de un terremoto fueron realizados por gente común, personas que no recibieron heridas de consideración e iniciaron las labores de rescate, en lugar de equipos especializados.
• De acuerdo con un análisis retrospectivo realizado después del terremoto de Armenia, sólo el 3,5% de las víctimas fueron extirpadas por equipos especializados.
• Recibir ayuda para un rescate externo requiere de al menos 24-48 horas, mientras que el rescate durante estas horas es crítico para el resultado final de los pacientes.
  Por lo tanto, las personas que viven en regiones propensas a desastres deben recibir capacitación sobre cómo contribuir al rescate si permanecen sin lesiones.

Principio 2. Para evitar el agotamiento, el personal más experimentado debe ser programado durante los primeros días del desastre, para ser reemplazado más tarde por compañeros menos experimentados.

• La mayoría de los ingresos hospitalarios ocurren en los primeros momentos después de un desastre,por ejemplo, la mayoría de las víctimas por S. de aplastamiento fueron recibidas dentro de los primeros 3 días después de los terremotos de Marruecos, de Japón (Kobe) y de Northridge de los EEUU. Por lo tanto, parece lógico que exista un protocolo para activar al personal de urgencias muy pronto después de un desastre, para hacer frente de manera eficiente a la afluencia de víctimas.
• Sin embargo, después de los desastres masivos existe un problema entre el personal de salud necesario y el disponible, ya que personal local puede no estar disponible porque ellos o sus familiares están afectados.
  El personal disponibles puede que trabajen ineficazmente debido a la conmoción, la ansiedad y el dolor, también pueden bajar su rendimiento por una actividad sin descanso y agotamiento.
  
• Los ingresos hospitalarios continúan durante la primera semana debido a retrasos o dificultad en el rescate o transferencias de otros hospitales.
• Por lo tanto, algunos profesionales de la salud no deben acudir a su trabajo en un primer momento, sino que deben quedar en la reserva, operativos, para incorporarse más adelante. Se debe evitar la actividad constante del personal, para prevenir el agotamiento.
• Un supervisor debe ser asignado para evaluar el agotamiento y decidir cuando el personal tiene que ser reemplazado.
• El personal más experimentado debe ser asignado durante los primeros días, debido a que la tasa de mortalidad es mayor en los primeros momentos u horas del desastre.

Principio 3. No todas las víctimas por aplastamiento deben ser hospitalizadas. Las victimas heridas leves pueden ser dadas de alta con instrucciones claras sobre cómo monitorizar su signos y síntomas.

• En la IRA (Insuficiencia renal aguda), las complicaciones infecciosas, pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, gastrointestinales, neurológicas y psiquiátricas aumentan la mortalidad.
  No siempre está claro qué víctimas vayan a desarrollar un síndrome de aplastamiento completo, aunque el riesgo aumenta con la gravedad del trauma.
  
• Teniendo en cuenta el riesgo que supone el síndrome de aplastamiento, incluso en víctimas ligeramente lesionadas, hospitalizar a todas las víctimas por SA puede ser la única manera de detectar y tratar todas las posibles complicaciones.
• Sin embargo, después de los desastres masivos, muchas víctimas ocasiona una escasez de camas en el hospital, las víctimas con heridas leves que ingresan en un primer momento ocupan las camas de hospitales que más tarde pueden ser necesarias para los heridos más graves, que en muchos casos llegan más tarde debido a la duración en el tiempo de rescate.
• Las víctimas con heridas leves deben pasar por un triaje y ser dados de alta tan pronto como sea posible.
• Se deben aportar instrucciones verbales y escritas sobre cómo identificar signos y síntomas del síndrome de aplastamiento, tales como aumento de volumen de la extremidad, edema, oliguria y orina de color pardo, si estos síntomas ocurren, las víctimas deben regresar al hospital lo antes posible.

Principio 4. Las víctimas por S. de aplastamiento no deben ser tratadas en un centro de atención local, deben ser trasladadas a unidades bien equipadas en un área intacta tan pronto como sea posible.

• Las víctimas por SA a menudo necesitan diálisis de emergencia, especialmente para tratar la hiperpotasemia y la sobrecarga de volumen que amenazan su vida.
• Los servicios básicos de hospitales (tales como agua y electricidad) pueden fallar, y las unidades de diálisis pueden no funcionar o estar dañadas. En el terremoto ocurrido en Armenia, muchos pacientes rescatados murieron debido a la escasez de unidades de diálisis, por lo tanto, parece razonable establecer nuevos hospitales en la zona del desastre.
• El tratamiento de pacientes con aplastamientos, en la zona del siniestro, atendidos en unidades móviles de diálisis puede ser problemático y puede causar muertes innecesarias debido a complicaciones quirúrgicas y médicas. 
  Es más lógico transportar a las víctimas a instalaciones de salud bien equipadas fuera del área del desastre que cuenten con unidades de cuidados intensivos, salas de operaciones, equipos de imagen y unidades de laboratorio.

Principio 5. Hay que considerar varios factores para tomar la decisión de trasladar a un paciente como son las circunstancias logísticas y los factores médicos. El traslado puede que no sea siempre posible, lo que requiere comenzar el tratamiento en el lugar, a pesar de que los recursos sean limitados.

• Hasta donde hemos investigado, no hay directrices claras disponibles en la literatura científica sobre el momento adecuado para el transporte de las víctimas por aplastamiento. Hay considerar que las víctimas por aplastamiento son propensas a muchas complicaciones, quirúrgicas y médicas que amenazan la vida, tales como heridas sangrantes, choque hipovolémico o hiperpotasemia.
• Por lo tanto, debe considerarse la duración potencial del tiempo de traslado, en lugar de la distancia a cubrir.
  Los pacientes por aplastamiento deben ser trasladados sólo, si la duración del transporte está por debajo de 3-4 horas. Sin embargo, el riesgo de un transporte más largo debe ponderarse frente al beneficio de un tratamiento al final de dicho traslado en un hospital bien equipado con posibilidades de tratamiento más adecuado.
  En los desastres masivos, el transporte no siempre es posible, lo que obliga a iniciar el tratamiento en el lugar a pesar de los recursos limitados.
  
• Las circunstancias logísticas y los factores médicos deben tenerse en cuenta cuando se toma la decisión de traslado a un hospital. En los desastres masivos, sólo los pacientes con una probabilidad de supervivencia por encima el 50% deben ser tratados (y también trasladados) para optimizar el tiempo y los recursos.
  Por lo tanto, las posibilidades de traslado, especialmente si son limitadas, no es recomendable utilizarse para víctimas con una baja probabilidad de supervivencia, tales como lesiones de cabeza (TCE graves), lesiones múltiples, parada cardiáca, quemaduras masivas o shock hemorrágico instaurado.
  
• Existen muchos obstáculos burocráticos y logísticos, que crean problemas para trasladar a los pacientes a través de las diferentes fronteras nacionales. Por lo tanto, es más conveniente mantener a las víctimas dentro del país de la catástrofe, si es posible, para que el traslado no se alargue en el tiempo.
  Sin embargo, algunos de estos problemas pueden ser superados por la planificación logística antes de los desastres, así como por la colaboración o acuerdos entre los países propensos a las catástrofes o mediante las organizaciones humanitarias durante las crisis, que también pueden ser útiles para el traslado de pacientes entre fronteras.
  Por ejemplo, durante el terremoto de Haití en 2010, 43 víctimas por S. de aplastamiento fueron atendidas en la República Dominicana porque la infraestructura médica local en Haití fue en gran parte destruida.

Principio 6. Estructurar un protocolo para la reubicación de pacientes crónicos de diálisis, para poder acoger a los pacientes agudos de diálisis en regiones con alto poder sísmico

• Durante los desastres, los pacientes crónicos de diálisis también pueden tener problemas para recibir su tratamiento.
• En el período inmediatamente posterior al huracán Katrina,> el 40% de los pacientes con ESRD perdió al menos una sesión de diálisis y casi el 17% perdió tres o más sesiones, lo que resultó mayores tasas de hospitalización.
• Para reducir el caos, en los desastres predecibles, como los huracanes o las erupciones del volcán, la reubicación de los pacientes que se someten a diálisisde forma crónica debe planificarse con antelación.
• Debido a que los terremotos son imprevisibles, los pacientes de diálisis crónica en áreas propensas a terremotos deben recibir información sobre cómo reaccionar en caso de un desastre, especialmente si la unidad donde reciben el tratamiento está dañada.

Principio 7. Cuando un ocurre un desastre muchos grupos de rescate acuden al lugar del siniestro y en muchos casos equipos de rescate poco preparados y sin experiencia, con materiales no necesarios o repetidos. Las donaciones de material tienen que coincidir con las solicitudes y necesidades locales bien definidas.

• Después de muchos desastres naturales, se lanzan campañas nacionales e internacionales solicitando ayuda humanitaria, aunque en muchas ocasiones no acude la ayuda necesaria o no está bien coordinada. Un análisis que abarca los años 1965-1975 muestra que <2,5% de las pérdidas económicas y materiales generadas por los desastres fueron compensadas por la ayuda internacional.
  En muchos países dependen de una ayuda humanitaria importante para poder hacer frente al desastre.
• La ayuda voluntaria de equipos debe de basarse en peticiones formales del país afectado o del órgano de coordinación establecido, se debe desaconsejar acudir a equipos no requeridos por el centro de coordinación, estos equipos pueden no aportar lo necesario o consumir recursos de la zona.
• Las donaciones no solicitadas sobrecargan el sistema local de distribución y logística aumentando el caos y la organización.
• Después del terremoto de Haití, realizaron una donación de varios miles de litros de líquido para diálisis peritoneal no solicitado, el material no era útil, ni necesario y necesitaba un gran dispositivo para su transporte.
  desembalaje, clasificación, y almacenamiento, para finalizar fue necesario la destrucción de gran parte de material, que podía haber sido útil en otro lugar. Esto provocó la pérdida de personal para gestionar dicho material y bastantes recursos financieros, al mismo tiempo, creó un riesgo para la salud y el medio ambiente, donde se deshecho todo el material sobrante.
• Por lo tanto, las donaciones materiales deben limitarse a lo que solicita el órgano de coordinación o gobierno implicado, luego administrado por el centro de coordinación designado en la zona.
• Las organizaciones no gubernamentales como (Médicos Sin Fronteras) y las sociedades científicas (En el caso de catástrofes con enfermos renales, asociaciones nacionales e internacionales de nefrología, como la Sociedad americana de nefrología) deben desempeñar un papel en la formación de los integrantes de equipos de rescate referente en el síndrome de aplastamiento y la enfermedad renal, y todos los agentes de cuidados que puedan intervenir en el tratamiento de pacientes durante las catástrofes.
• Estos equipos especializados en la patología sobre el síndrome de aplastamiento con enfermedad renal pueden ofrecer apoyo ad hoc a las zonas afectadas, en la medida en que se solicite su colaboración de forma estructurada, sobre la base de un plan de rescate elaborado con antelación y en respuesta a las necesidades y solicitudes expresadas sobre el terreno.

Conclusiones

• Las víctimas de los desastres,tienen unas mayores necesidades logísticas y medicas, que los pacientes atendidos de forma diaria en un hospital, sabiendo este dato podemos anticipar los requerimientos y estructurar una actuación en caso de emergencia.
• Para minimizar el riesgo y para que no ocurran errores en el tratamiento, necesitas realizar previamente guías y protocolos para una actuación sistemática.
• Las recientemente publicadas “Recomendaciones para el manejo de las víctimas del aplastamiento en los desastres masivos” pueden ayudar a proporcionar asistencia sanitaria efectiva a las víctimas de desastres con problemas renales.
• Se recomienda a la población en general pero sobre todo a los profesionales de zonas propensas a desastres, que deben formarse en como actuar en dichos siniestros, a autoprotegerse, y poder administrar un tratamiento eficaz y de calidad a los pacientes afectados durante los desastres.

Bibliografía

Esta entrada está extraída de la traducción al castellano de la revisión del artículo científico:
Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations

Título del artículo en castellano: Gestión de las víctimas por síndrome de aplastamiento en desastres masivos: Puntos de interés de las recomendaciones publicadas recientemente.