Rescate bajo los escombros: la asistencia médica en las primeras horas después del terremoto en Amatrice (Italia)

Introducción

Un fuerte terremoto de 6 grados de magnitud en la escala abierta de Richter ha sacudido por la noche el centro de Italia, provocando la muerte de al menos 241 personas y numerosos daños en edificios, especialmente en los municipios de Norcia, en la provincia de Perugia, y los de Amatrice y Accumoli, en Lacio; localidades todas ellas de pocos habitantes pero que se multiplican en verano por la llegada de turistas.

Fuente: El País

Al terremoto le han seguido varias réplicas: una, de 3,9 de magnitud, cerca de Norcia, en la provincia de Perugia; otra, de 4,6, pasados 30 minutos con epicentro 10 kilómetros al oeste de Amatrice; y otra, de 5,5 grados, a las 02.33 GMT ubicado 4 kilómetros al sureste de Norcia. En total, alrededor de un centenar de réplicas, la mitad de ellas por encima de los 3 grados, han sucedido al seísmo de 6 grados, si bien los expertos alertan de que podría haber nuevas réplicas de la misma magnitud.

Fuente: El Mundo

El terremoto se ha producido muy cerca de L’Aquila, donde en 2009 se produjo un seísmo de 6,3 grados de magnitud que causó más de 300 muertos y devastó la región Los Abruzos y el centro histórico de L’Aquila. El responsable de Protección Civil dice que el seísmo es “comparable” con aquel de hace siete años.

La mitad de Amatrice “ya no existe”, explica el alcalde

 

Credito: AP / La Radio del Sur
Fuente: AP / La Radio del Sur

El alcalde de Accumoli, Stefano Petrucci, ha informado de que entre los muertos había cuatro miembros de una misma familia, dos de ellos “niños pequeños”. Además, en esta localidad, la más cercana al epicentro, también habría turistas atrapados entre los escombros del Hotel Roma, en el centro, según ‘La Repubblica’.

Observaciones

Se recogieron datos de pacientes como el sexo, frecuencia cardíaca, edad, saturación arterial de oxígeno (SaO2%), presencia de pulso carotídeo (sí / no), dolor (evaluado mediante la Escala de calificación numérica NRS), conciencia (sí / no), se recogieron y registraron el lugar donde los pacientes presentaban lesiones. Las siguientes pruebas de gases en sangre se realizaron en 17 de los supervivientes que se extrajeron de los escombros utilizando el analizador de sangre portátil iSTAT3 (iSTAT HANDHELD; Abbott Point of Care Inc.) Sodio (Na), potasio (K), calcio ionizado (iCa), glucosa (Glu), hematocrito (Hct), hemoglobina (Hgb), pH, PCO2, PO2, HCO3, exceso de base (BE) y saturación arterial de oxígeno (sO2). Se realizaron dos punciones arteriales en las víctimas sepultadas, una antes de la extracción (iT0) y la otra antes de la evacuación (iT1).

Resultados

Los datos analizados describen las lesiones de los individuos que fueron rescatados y los fármacos administrados.

Análisis

Durante las primeras ocho horas posteriores al terremoto, este equipo de rescate evaluó y trató a 101 pacientes.
Dieciocho sujetos ya habían fallecido al ser encontrados bajo los escombros. Trece pacientes estaban inconscientes pero mantenían un pulso carotídeo en el momento de la extracción. Ocho pacientes presentaron lesiones en la cabeza, siete pacientes presentaron lesiones torácicas y tres pacientes presentaron lesiones abdominales. Diez pacientes murieron por lesiones de extremidades y cabeza.

La Tabla 1 muestra los datos demográficos y clínicos obtenidos en el momento de la primera evaluación para el grupo general y cada uno de los dos subgrupos: el grupo de pacientes sepultados (grupo S = 35 sujetos) y el grupo de pacientes no sepultados (grupo NS = 66 sujetos). No se identificaron diferencias de edad o género entre los dos grupos (P> .05). La edad media de los pacientes fue de 51.2 (SD = 23.25) años (rango de 5 a 90 años). La mayoría de los sujetos reportaron lesiones en la cabeza (29 pacientes; 28.7%) y / o lesiones en el pecho (27 pacientes; 26.7%). Se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo S y el grupo NS en las tasas de acceso intravenoso y terapia antálgica.

La Tabla 2 resume los resultados de los análisis de sangre realizados con el analizador de sangre portátil iSTAT. Debido al suministro limitado de cartuchos de prueba iSTAT y la decisión de obtener muestras de sangre solo de pacientes en los que se demoró la extracción durante más de 30 minutos, se obtuvieron dos muestras de sangre arterial diferentes de 17 pacientes en el grupo B (En castellano S = Sepultado). Antes de la extracción, se observó con frecuencia un trastorno mixto ácido-base en el que coexisten acidosis respiratoria y acidosis metabólica en pacientes del grupo S. También se identificaron aumentos tempranos en las tasas de hiperpotasemia asociada con hipocalcemia, hiperglucemia y anemia moderada.

Después de la extracción, la acidosis respiratoria mejoró, luego se observó un empeoramiento de la acidosis metabólica.

En ocho pacientes, se estableció el acceso intraóseo (EZ-IO; Teleflex Medical; Arlington Heights, Illinois, EE. UU.), Y se estableció un acceso venoso periférico de calibre 18 en 68 pacientes (67,33%).
El protocolo de terapia con fluidos consistió en soluciones cristaloides, que incluían Ringer con lactato y solución salina isotónica, porque solo estaban disponibles estos fluidos. Se prefirió la solución salina isotónica para el tratamiento de las víctimas sepultadas.

La extracción de los escombros se realizó en víctimas con un colchón de vacío o a pulso.

Sesenta y cuatro pacientes fueron inmovilizados con un collar cervical y un tablero espinal. El K.E.D. (dispositivo de extracción Kendrick) se usó en 37 sujetos, como se muestra en la Tabla 1.
Después de la extracción, se inició el calentamiento pasivo para cada paciente con mantas y calentadores corporales. Las víctimas fueron evacuadas después de que se estableció el PMA (Puesto médico avanzado) en un área cerca de Amatrice donde los helicópteros podían aterrizar.
No se aplicaron torniquetes arteriales. No se realizaron amputaciones.
Rescate de Víctima Tablero con collarín cervical

Un total de 78 pacientes fueron tratados por dolor, 5 como se indica en la Tabla 1.

De los 23 pacientes que no recibieron tratamiento para el dolor, 18 fallecieron y 5 no informaron tener dolor.
Los analgésicos se utilizaron solos o en combinación. Treinta pacientes recibieron morfina; en 11 casos, la morfina se administró sola, mientras que en otros casos la morfina se administró en combinación con uno de los siguientes fármacos en 19 pacientes: ketorolaco (cuatro casos); paracetamol (dos casos); una combinación de ketorolaco y acetaminofeno (seis casos); una combinación de ketamina, ketorolaco y acetaminofeno (tres casos); y una combinación de ketamina y ketorolaco (cuatro casos). Veintiséis pacientes fueron tratados con ketamina; de estos pacientes, seis recibieron ketamina sola y 20 recibieron ketamina en combinación con uno de los siguientes  tratamiento: ketorolaco (tres casos); paracetamol (cinco casos); una combinación de ketorolaco y acetaminofeno (cinco casos); una combinación de morfina, ketorolaco y acetaminofeno (tres casos); y una combinación de morfina y ketorolaco (cuatro casos).
Tres pacientes recibieron todos los medicamentos disponibles.
Servicios de urgencias Terremoto Amatrice
 
La figura 1 muestra la intensidad del dolor percibida y comunicada por 83 supervivientes.
Las puntuaciones NRS fueron más altas entre los pacientes en el grupo B (En castellano S = Sepultado) que entre los pacientes en el grupo NB (En castellano NS = No Sepultado) en T0 (P = .003), pero no se identificaron diferencias entre los dos grupos en T1. La Figura 1 muestra las diferencias en la puntuación media del dolor a lo largo del tiempo y por el régimen de tratamiento con (morfina o ketamina, solo o en combinación con otros fármacos). El presente estudio se basa en datos recopilados directamente bajo los escombros en un entorno muy peligroso debido a las continuas réplicas.
 
Los resultados de este estudio sugieren que proporcionar ayuda médica inmediatamente después de un desastre natural sigue siendo un desafío con grandes dificultades.

La primera dificultad fue determinar dónde estaban enterradas y atrapadas las personas.
Demographic and Other Baseline Characteristics
Tabla 1.Características demográficas y otras características basales.Nota: Se utilizaron la prueba de suma de rangos de Wilcoxon de dos muestras (Mann-Whitney) para las variables métricas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher o la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas.Abreviaturas: Bb + CC, protección de la columna con tableros y collar cervical; K, protección de la columna vertebral con K.E.D. (Dispositivo de Extracción Kendrick); LP, protección de las extremidades; IA, acceso intravenoso; IO, acceso intraóseo.
i-STAT Tests (n = 17)
Tabla 2.Pruebas i-STAT (n = 17) Abreviaturas: pH, potencial de hidrógeno; PCO2, presión arterial de dióxido de carbono; PO2, presión arterial de oxígeno; HCO3, bicarbonato; BE, exceso de base; sO2, saturación arterial de oxígeno; Na, sodio; K, potasio; iCa, calcio ionizado; Glu, glucosa; Hct, hematocrito; Hgb, hemoglobina.

El acceso intraóseo se estableció con el dispositivo EZ-IO, es un acceso efectivo y oportuno para la reanimación con fluidos en el entorno de un desastre natural; sin embargo, el uso de este dispositivo puede ser peligroso para aquellos que están completamente sepultados y para quienes es imposible diagnosticar la presencia de fracturas óseas.

El manejo del dolor debe considerarse el objetivo más importante durante las maniobras de extracción.

El uso de ketamina sola o en combinación con otros analgésicos puede considerarse una opción adecuada para el alivio del dolor y la sedación ligera durante la extracción; la ketamina no aumenta la presión intracraneal  y proporciona una buena estabilidad hemodinámica en comparación con los opioides. La morfina es otro analgésico potente, pero puede estar asociado con un empeoramiento de la acidosis respiratoria, especialmente cuando los supervivientes tienen su tórax comprimido por los escombros.

Al rescatar a personas enterradas, la presencia de una bolsa de aire donde se encuentre la víctima sepultada, junto con una vía aérea libre, en combinación con otros parámetros vitales mantenidos en el paciente, puede ser útil para enfocar el triage de las víctimas que tienen más probabilidades de sobrevivir, sobre todo en los casos donde contamos con recursos materiales y personales limitados.

La realización de pruebas de gases en sangre podría proporcionar información concreta para facilitar el tratamiento de las víctimas sepultadas.
Estos datos también podrían servir como punto de partida para el manejo apropiado y directo del síndrome de aplastamiento en los primeros momentos. Después de la extracción, la mejora de la acidosis respiratoria puede ser el resultado de una mejor ventilación. El empeoramiento de la acidosis metabólica podría estar relacionado con la reperfusión de las áreas anatómicas que estaban bajo los escombros comprimidas.

La falta de un dispositivo de ecografía portátil fue una limitación importante para los rescatistas, ya que un dispositivo de este tipo puede facilitar la toma de decisiones de manejo del paciente en entornos de escasos recursos, y también podría ser útil para realizar bloqueos periféricos para la analgesia.

Bomberos GIRECAN Ecógrafo
Bomberos GIRECAN. Utilización de Ecógrafo en paciente sepultado.
 
Mean Pain Score by Time in n=83 Survived Victims.
Figura 1. Puntaje promedio de dolor por tiempo en n = 83 víctimas sobrevivientes.
Abreviaturas: B, gente enterrada; NB, personas no enterradas.
# Indica valores significativamente más bajos que los valores de referencia.
* Indica una diferencia significativa entre el grupo B y el grupo NB (P <.000).
 
Los resultados de este informe refuerzan la idea de que garantizar la administración de una terapia de fluidos inmediata y adecuada para los supervivientes enterrados puede desempeñar un papel importante en la prevención del síndrome de aplastamiento. La ketamina puede ser una buena opción analgésica durante las maniobras de extracción.
SA reanimación con fluidos
Reanimación con fluidos Síndrome de aplastamiento
 
Por lo tanto, se necesitan más estudios para comprender si este estudio puede ser una base científica válida y útil para la atención médica urgente después de un desastre natural.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todos los voluntarios de NACR por su apoyo, y a todas las personas de Amatrice por su coraje y orgullo.

Bibliografía

First Rescue Under the Rubble: The Medical Aid in the First Hours After the Earthquake in Amatrice (Italy) on August 24, 2016



 

2 comentarios

  1. Los actuales grupos usar, en algunos países están bajos de capacitación y equipos para enfrentar la atención del paciente y todo se centra en el rescate de la víctima, este documento nos ensaña que debe ser integral

    Le gusta a 1 persona

    1. Buenos días Luís Eduardo.
      La formación y la capacitación es la base para comenzar con un proyecto con un único fin, salvar vidas.
      A demás ya no se persigue salvar vidas como el que recoge verduras, hay que hacerlo con unos estándares de calidad mínimos y esto se consigue con formación, entrenamiento y plan de trabajo bien diseñado.
      Un rescate sin personal sanitario cualificado, es un rescate ruleta rusa o una lotería, y eso no se considera un equipo de rescate completo y/o profesional.
      Al igual que el personal sanitario no puede ni debe prescindir del resto de compañeros especialistas, en rescate vertical, perforación, desescombro, apuntalamiento, seguridad, logistas, bomberos, técnicos…
      Los responsables de los equipos de rescate son los menos formados e informados en muchas ocasiones y eso arrastra a un túnel sin salida al resto de compañeros, y otras veces los aspectos económicos mandan sobre la vida de las personas.
      Yo lo que recomiendo es que cada uno a nivel individual esté lo más formado posible y de lo mejor que sepa para hacer a sus compañeros de alrededor mejores, de esta forma generamos una cadena de conocimientos, formación y actualización de contenidos que en muchos casos los directivos de los equipos ni quieren, ni entienden.
      La mejor forma de funcionar un equipo que quiere hacer bien su trabajo, es cimentar muy bien su estructura, con perfiles profesionales definidos, una línea de trabajo general, formaciones periódicas, integración total de todos sus componentes formando un núcleo sólido de conocimientos y confianza, todos nos aportamos a nivel personal y profesional, a rasgos muy generales sin profundizar eso es un equipo, eso es mi equipo GIRECAN.
      Un artículo que sirve a la perfección para saber lo importante que es el trabajo conjunto del personal de rescate más personal sanitario.

      Víctima de terremoto fallece después de rescate en estructura colapsada ¿Por qué? (Vídeo análisis)

      En este caso el video relata un rescate duro y largo en un famoso terremoto, a consecuencia de que el paciente no recibe una ayuda cualificada por parte de un servicio sanitario fallece.
      Un abrazo Luís.

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