Principios médicos en el síndrome de aplastamiento.

PADANG, INDONESIA - OCTOBER 03: Hands protrude from rubble as rescue efforts continue on October 3, 2009 in Padang, Indonesia. An earthquake of magnitude 7.6 struck at 5.16pm local time 85km under the sea north-west of Padang on September 30. According to reports officials have reported a death toll of 700 in the port city of Padang. However, that is expected to rise to over 1,000. (Photo by Daniel Berehulak/ Getty Images)

El síndrome de aplastamiento (SA) es la segunda causa más común de muerte en terremotos (el primero es el trauma directo). Existen muchos problemas logísticos con el tratamiento a pacientes con síndrome de aplastamiento, que se deben a las circunstancias caóticas producidas por el desastre, por consiguiente, se necesitan recomendaciones médicas y logísticas sobre el tratamiento de las víctimas por aplastamiento.

En una iniciativa conjunta del grupo de trabajo sobre daño renal en desastres de la sociedad internacional de nefrología y la asociación de asistencia renal europea, se estructuró un grupo de trabajo de nefrólogos, intensivistas, cirujanos y personal con experiencia en desastres o expertos en preparación de guías, que  colaboraron para proporcionar información y recomendaciones completas sobre la gestión de víctimas del S.A. Síndrome de aplastamiento considerando su aparición con dimensiones “epidémicas” después de desastres masivos. 

El resultado de esta monografía es: “Recomendaciones para el manejo de las víctimas del SA en desastres masivos”, que puede ayudar a proporcionar cuidados de salud efectivos a las víctimas de desastres con problemas renales. Este artículo discute los principios médicos del tratamiento a las víctimas por aplastamiento, tanto en el lugar del desastre como al ingreso en el hospital,  se describe la orientación y recomendaciones.

Se subraya la importancia de la administración temprana de fluidos incluso antes de la liberación de las víctimas, evitando soluciones que contengan potasio durante el tratamiento de las víctimas por aplastamiento. Además, se enfatizan los problemas logísticos en el tratamiento de las víctimas por síndrome de aplastamiento. Vamos a destacar los aspectos más importantes de las recomendaciones publicadas recientemente.

Introducción

Los desastres causan un número considerable de muertos y heridos. En la primera década de este siglo, 3852 catástrofes mataron a más de 780.000 personas, afectaron a más de 2.000 millones de personas y costaron más de 960$ mil millones.

A diferencia de los huracanes, tornados, inundaciones y erupciones volcánicas, los terremotos son completamente impredecibles. El número de muertos sólo puede disminuir si se optimiza el tratamiento de las víctimas heridas. El SA es la causa más frecuente de las muerte en un terremoto, tras el traumatismo directo.

Sin embargo, su importancia no siempre es percibida como una patología importante debido a su poca incidencia en la práctica diaria, además, algunos libros de referencia en nefrología pasan por alto la importancia de esta patología y no lo mencionan. Durante varias de las intervenciones recientes de rescate, la falta de experiencia y conocimiento dio como resultado en muchas ocasiones un desenlace fatal. Para disminuir el alcance de los errores en el tratamiento de las víctimas de aplastamiento, se necesitan directrices claras.

Por lo tanto, el grupo de trabajo de nefrólogos, intensivistas, cirujanos y especialistas en logística que ha colaborado para proporcionar información y recomendaciones claras y completas sobre el manejo de las víctimas de aplastamiento considerando su ocurrencia “epidémica” después de desastres masivos.

En la presente publicación, se discuten varios principios fundamentales relativos al tratamiento de las víctimas por aplastamiento, tal y como se dispone en el texto principal de las directrices más importantes recientemente publicadas en “Recomendaciones para la gestión de las víctimas del aplastamiento en los desastres de masivos”.

Principios médicos en el Síndrome de aplastamiento

Principio SA 1. Todas las víctimas de aplastamiento deben ser
incluidas en el cuidado apropiado para el SA, ya que la administración apropiada de fluidos puede prevenir la Insuficiencia renal aguda (IRA) en el SA, sin la necesidad de diálisis.

a5foto0
Fluidoterapia

Después de un desastre masivos, el número de víctimas es muy grande y las posibilidades de atención y por lo tanto de supervivencia son limitadas, lo que hace necesario un triaje centrándose en los pacientes en los que la terapia salvadora, hace posible su supervivencia.

En anteriores desastres de masas (multitudinarios), las víctimas por aplastamiento han sido infravaloradas o descartadas debido a la falta de disponibilidad de terapia de diálisis. Sin embargo, la administración rápida y continua de fluidos previene el SA.

Después del terremoto de Bingol-Turquía en 2003, la resucitación temprana con fluidos se asoció con un menor porcentaje de casos de SA que requirieron diálisis que en otros desastres que ocurrieron después del 2003. Del mismo modo, en el terremoto de Haití, la diálisis podría haberse evitado en varias víctimas de haberse iniciado  la administración rápida y continua de fluidos.

Por lo tanto, las limitadas posibilidades de diálisis no deberían ser una razón para abandonar a las víctimas con SA con una administración rápida y continua de fluidos, a menudo iniciando este tipo de terapia con fluidos, antes, durante y después de la extracción de la víctima se puede evitar la diálisis.

Principio SA 2. Aunque la resucitación con líquidos es esencial para la prevención de la IRA relacionada con el SA, la administración solo con fluidos para todas las víctimas de aplastamiento sería un tratamiento simple y escaso.

Después de una lesión por aplastamiento, grandes cantidades de líquido pueden ser secuestradas en los músculos lesionados o en un tercer espacio, lo que da como resultado un síndrome compartimental, hipovolemia e hipoperfusión de los riñones que puede conducir a la IRA, esto puede prevenirse mediante la administración de los fluido apropiados.

La administración inadecuada o retardada de líquidos aumenta la probabilidad de IRA, por lo tanto, se puede considerar que todas las víctimas de aplastamiento deben recibir de manera uniforme, consistente y continua la administración de fluidos.

Por otra parte, aunque la resucitación con fluidos es esencial en la prevención de IRA, hay que tomar una visión global de la patología del paciente para prevenir el SA, teniendo en cuenta que la administración de fluidos rápida, continua y vigorosa es importante pero no suficiente.

La pauta de tratamiento a un paciente atrapado debe ser individualizada, de debe considerando lo siguiente:

fluidos en el síndrome de aplastamiento
Reanimación con fluidos en las víctimas de aplastamiento en desastres masivos antes, durante y después de la extracción.
Fluidos en el síndrome de aplastamiento
Traducción: Reanimación con fluidos en las víctimas de aplastamiento en desastres masivos antes, durante y después de la extracción.

Factores importantes a tener en cuenta en pacientes atrapados

El tiempo que a transcurrido bajo los escombros. Se necesita más cantidad de fluidos para las víctimas que son rescatadas con cierto retraso. Sin embargo, si la extracción se demora varios días, se necesita un enfoque más conservador cuando se considere o se confirme una anuria establecida.

En el terremoto de Marmara, se infundió más líquido en las víctimas que necesitaban diálisis, principalmente porque fueron ingresadas varios días después del desastre, estos pacientes no tenían respuesta urinaria a los líquidos, lo que desembocó en una hipervolemia y una alta necesidad de diálisis.

Terremoto Mármara
Paciente atrapado de abdomen hacia abajo. Tenemos posibilidad de acceso periférico o central en la parte superior de su cuerpo.

Duración del procedimiento de extracción. El período de extracción para víctimas atrapadas varía entre varios minutos, horas o días.

Si se ha iniciado la reanimación con la víctima atrapada debajo de los escombros, como recomiendan los especialistas que se actúe, la velocidad de administración inicial de fluidos debe ser 1000 ml/hr antes de la extracción, para terminar con una infusión aproximada de 500 ml en 2 horas durante la extracción.

3218f1c400000578-0-image-a-120_1457711681560
Paciente atrapado por estructura colapsada.
Una extracción como esta y no es de las más difíciles, se puede prolongar hasta 4-6h

3º Estado de la volemia y flujo de orina. Los síntomas de escasez de líquidos, sangrado y ocupación del tercer espacio, sugieren una hipovolemia, que requiere una administración más rápida de líquidos. Se debe administrar menos líquido con signos de hipervolemia y especialmente en anuria.

Dimensiones de la catástrofe. En los desastres masivos los líquidos deben limitarse a 3-6 L/día, si el abastecimiento continuo de fluidos es difícil o imposible.

3db157c378f5237a89c68cea8e1ba901
Tsunami de Indonesia.
Sin posibilidad de suministros médicos.

5º Características demográficas de las víctimas. Las víctimas mayores, los niños y los pacientes con masa corporal baja o con traumatismos leves son más propensos a la sobrecarga de volumen y deben recibir menos líquido.

6º Condiciones ambientales. Se necesitan menos fluido en el caso de temperaturas bajas.

Principio SA 3. La solución salina isotónica debe ser la elección y las soluciones que contienen potasio deben evitarse a toda costa en las víctimas por SA.

Los desastres se asocian con serias desventajas logísticas. Las farmacias locales y los hospitales son a menudo dañados, y la ayuda externa se retrasa. Los recursos terapéuticos pueden ser escasos, especialmente durante los primeros días.

Teniendo en cuenta la importancia vital para prevenir el SA, se utiliza a menudo cualquier fluido disponible sin distinción. Sin embargo, los fluidos no carecen de efectos secundarios, por lo tanto, se deben tener en cuenta los beneficios médicos, logísticos y los inconvenientes de cada solución a infundir.

La solución salina isotónica es la primera opción porque es eficaz para el reemplazo de volumen y la prevención de la IRA. Tiene una disponibilidad fácil y conlleva un bajo riesgo de complicaciones. Las soluciones de bicarbonato de sodio añadidas a la solución salina isotónica impiden la deposición tubular de mioglobina y ácido úrico, la acidosis metabólica correcta, reducen la hiperpotasemia, pero por lo general no están disponibles en circunstancias caóticas.

No todos los líquidos son seguros en el SA; Deben evitarse soluciones que contengan pequeñas cantidades de potasio (por ejemplo, Ringer Lactato) debido a que puede producirse hiperpotasemia fatal en cualquier momento, incluso en ausencia de IRA.

Hay cierta controversia sobre la administración de manitol a las víctimas atrapadas tras un terremoto. El manitol tiene propiedades diuréticas, antioxidantes y vasodilatadoras; Previene la deposición de solutos en los túbulos renales, expande el volumen extracelular, reduce la presión intracompartimental, el edema muscular y el dolor. Puede reemplazar o al menos ganar tiempo para realizar una fasciotomía quirúrgica.

Por lo tanto, se podría considerar la administración de manitol a todas las víctimas de SA. No obstante el manitol puede causar insuficiencia cardiaca congestiva y nefrotoxicidad, y requiere una estrecha vigilancia, que a menudo es imposible después de una catástrofe. La decisión de administrar manitol debe ser individualizada debido a varios efectos secundarios importantes que requieren una estrecha vigilancia. Sin embargo, si se considera la administración de manitol, primero se debe evaluar la respuesta a una dosis de prueba, con continuación sólo en el caso de una respuesta urinaria positiva.

Principio SA 4. El torniquete no solo debe aplicarse sólo para el sangrado que amenaza la vida, puede prevenir el SA.

Después de la extricación, ocurre una reperfusión de las extremidades aplastadas resultando una liberación de mioglobina y otros metabolitos tóxicos a la circulación. Por lo tanto, se sugiere que en el SA que ocurre posterior a la liberación de la extremidad  se puede prevenir aplicando un torniquete proximal en las extremidades lesionadas.

Síndrome de reperfusión

Además controla la hemorragia masiva, esta es otra razón por lo que se recomienda la utilización sistemática de un torniquete. Sin embargo, la prolongada aplicación de torniquetes puede exponer al paciente a la parálisis, la mionecrosis, trombosis, abrasiones, contusiones y síndrome compartimental, mientras que si no pones torniquete o lo liberas una gran cantidad de mioglobina se libera a la circulación sanguínea.

Diagnóstico diferencial

Por lo tanto, los torniquetes se deben utilizar no para prevenir el síndrome de aplastamiento, sino sólo para tratar el sangrado que amenaza la vida.

En los pacientes que sea necesario un torniquete, deben recibir prioridad de evacuación. Los torniquetes deben ser aflojados tan pronto como sea posible para limitar el daño isquémico del tejido.

aplicacic3b3n-de-dos-torniquetes-en-la-pierna-de-un-herido
Dos torniquetes CAT por encima del aplastamiento

Principio SA 5. La hipocalcemia no debe ser tratada a menos que los pacientes tengan síntomas.

En los casos de aplastamiento, la modificación de calcio en los músculos, la hiperfosfatemia, la resistencia a la hormona paratiroidea, la síntesis suprimida de calcitriol y la insuficiencia renal pueden dar lugar a hipocalcemia, que conlleva el riesgo de tetania, convulsiones y cardiotoxicidad. Por lo tanto, se debería considerar el tratamiento de la hipocalcemia tan pronto como sea posible.

Hipercalcemia

La hipercalcemia es frecuente en víctimas de aplastamiento, especialmente durante la liberación de la presión sobre el miembro, debido al desplazamiento de las sales de calcio precipitadas previamente en los músculos, el retorno de la funcionalidad  de la hormona paratiroidea, y la recuperación de la síntesis de vitamina D.

Durante la hipercalcemia, común en pacientes con síndrome de aplastamiento que previamente recibieron fluidos con calcio, la precipitación tisular de este calcio puede desencadenar daño celular y complicaciones posteriores. Por lo tanto, para evitar esto, la hipocalcemia debe ser tratada sólo en caso de síntomas importantes para la estabilidad del paciente.

hipocalcemia-32-638
Cuadro clínico de la hipocalcemia

Principio SA 6. La fasciotomía debe realizarse con indicaciones clínicas bien definidas o con medición objetiva de la presión compartimental.

En las víctimas de aplastamiento, una mayor presión compartimental afecta el flujo muscular microvascular, causando necrosis. La fasciotomía es la intervención más eficaz para disminuir la presión.

Fasciotomía. Para ver presionar sobre Ver en youtube

Parece razonable realizar una fasciotomía rutinaria en todas las víctimas de aplastamiento para prevenir la isquemia distal y el deterioro de la rabdomiólisis y/o la IRA, según la evidencia científica, cuya gravedad está relacionada con el grado de rabdomiolisis, daño neurológico irreversible, del tejido blando y la infección ósea.

Por lo tanto, se recomienda la fasciotomía de rutina para disminuir la presión intracompartimental y prevenir el SA.

Sin embargo, la fasciotomía conlleva riesgos de infecciones debido a la producción de heridas abiertas, lo que aumenta el riesgo de sepsis, amputación y muerte, inestabilidad hemodinámica y la disfunción crónica del nervio.

Víctima atrapada bajo escombros
Terremoto de Ecuador
Fasciotomía.
Realizar esta técnica sin unas condiciones mínimas sería contraproducente.

Por lo tanto, la fasciotomía de rutina se desaconseja como norma de actuación e incluso está contraindicada en heridas cerradas por aplastamiento.

Las únicas indicaciones para realizar fasciotomía son, la ausencia de pulsos distales, otro requisito es el desbridamiento radical del músculo necrótico, presiones intracompartiales > 30 -40 mmHg, especialmente sin disminución dentro de las siguientes 6 horas, o diferencias entre presión compartimental y PA diastólica < 30 mmHg.

Principio SA 7. Las amputaciones deben realizarse sólo cuando están claramente indicadas, como por ejemplo, cuando una extremidad no puede liberarse de una compresión y causa complicaciones que amenazan la vida del paciente.

En pacientes con SA, la necrosis tisular da como resultado la liberación de mioglobina y potasio, infección, sepsis y finalmente la muerte. Las amputaciones pueden prevenir estas complicaciones al eliminar el tejido necrótico, por lo tanto, en algunos desastres las amputaciones se han realizado en hasta el 59% de todas las víctimas del aplastamiento.

Tras la valoración de la situación, si es inevitable, las amputaciones se deben realizar en un primer momento, cuando la estabilidad fisiológica y psicológica del paciente aun es buena.

2805ecd800000578-3055045-image-a-40_1430051419382

Principio SA 8. IRA en comparación con otras complicaciones relacionadas con el SA, es la patología que requiere un comienzo más rápido y frecuente de diálisis.

La diálisis es la terapia de elección en pacientes con IRA. Aunque el inicio temprano de la diálisis puede parecer muy beneficioso, la base de la evidencia científica es inconsistente. La terapia de reemplazo renal (TRR) suele iniciarse después de considerar otras características clínicas, como la sobrecarga de volumen y las características bioquímicas que pueden causar un desequilibrio de los solutos (azotemia, hiperpotasemia y acidosis severa).

En ausencia de este recurso, existe una tendencia a posponer el inicio de la diálisis. Los datos sobre la frecuencia y la eficacia de la diálisis son también controvertidos, una diálisis intensiva o frecuente puede o no mejorar el resultado final.

Por lo tanto, con respecto a la IRA en general, la literatura no ofrece evidencia convincente a favor de la diálisis temprana, frente a un enfoque más conservador.

Sin embargo, la IRA relacionada con el SA se asocia a menudo con sobrecarga de fluidos, hipercatabolismo, acidosis, uremia e hiperpotasemia potencialmente mortal en comparación con la IRA debido a otras causas.

Cuando se considera que existe riesgo de complicaciones, hay menos restricciones en el inicio de la diálisis en pacientes con SA que aquellos con otras causas de la IRA. No sólo por la hiperpotasemia establecida, sino también el aumento rápido del potasio sérico, todo estos datos debe ser las indicaciones para la diálisis.

Dada la limitada disponibilidad de diálisis en situaciones de catástrofe, deben tomar decisiones no sólo sobre factores médicos sino también logísticos.

ima01
Hospital de diálisis

Principio SA 9. La hemodiálisis intermitente debe ser la TRR preferida en víctimas con SA por razones tanto médicas como logísticas.

Todas las modalidades TRR (continua, hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal) tienen ventajas y desventajas para el tratamiento de la IRA. Varios ensayos controlados aleatorios y metaanálisis que comparan el TRR continuo con hemodiálisis intermitente en pacientes enfermos críticos con IRA no muestran diferencias en los resultados entre las diferentes modalidades. Aunque la experiencia con diálisis peritoneal es limitada, no se ha reportado superioridad en el resultado.

Por lo tanto, todos los tipos TRR son igualmente eficientes y pueden utilizarse indistintamente.

Por otro lado, la hemodiálisis intermitente debe ser la primera opción en víctimas de una catástrofe después de confirmar el acceso a los recursos médicos y logísticos, objetivos entre otros, la depuración eficiente del potasio ,la posibilidad de tratar a varios pacientes en la misma máquina en un día, para maximizar recursos, por otro lado minimizar o evitar la anticoagulación en pacientes con hemorragia.La diálisis peritoneal puede ser preferible en niños pequeños.

Diálisis peritoneal

Bibliografía

Esta entrada está extraída de la traducción al castellano de la revisión del artículo científico:
Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations

Título del artículo en castellano: Gestión de las víctimas por síndrome de aplastamiento (SA) en desastres masivos: Puntos de interés de las recomendaciones publicadas recientemente.


Materiales de rescate


Redes sociales



12 comentarios

  1. Hola, tienen un sitio web muy interesante y creo que les puede interesar nuestro documental sobre la protección civil “1985: Héroes entre ruinas” que ya queda poco para su estreno.
    Les dejo el tráiler que tenemos subido en Youtube.

    Me gusta

    1. Thank you very much for your comment.

      People like you make writing about this easier.

      It is necessary to try that this type of procedures arrives to all the world, to be able to work all the same.

      Greetings from Spain friend Keonhacai.

      Me gusta

Responder a keonhacai Cancelar respuesta

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios .